Алкоголизм в социальном смысле — неумеренное употребление спиртных напитков (пьянство), приводящее к нарушениям норм поведения в быту, обществе, в сфере трудовой деятельности, а в масштабах страны — к заметному ущербу для здоровья и благосостояния населения, а также экономическим потерям. Алкоголизм в медицинском смысле — болезнь, относящаяся к группе токсикоманий (пристрастие к этиловому спирту). Чрезвычайно широкое распространение этого вида токсикомании по сравнению с другими делает алкоголизм особо серьезной социальной и медицинской проблемой.
Этиология и патогенез. Причины употребления алкоголя — его определенное влияние на психическое и физическое состояние человека. На психическую сферу алкоголь оказывает релаксирующее (расслабляющее, снимающее напряжение), эйфоризирующее и отчасти седативное действие. Потребность в таком эффекте больше у лиц плохо адаптированных, в частности с невротическими и психопатическими особенностями, облегчающими как начало алкоголизации, так и ее углубление. Имеют значение и микросреда, воспитание, традиции, психическое и физическое перенапряжение, психотравмирующие ситуации. По-видимому, существует некая причинная связь между отягощенной наследственностью и алкоголизмом. Хотя роль физиологического фактора в формировании алкоголизма отчетливо не установлена, его участие несомненно: у лиц, страдающих алкоголизмом, выявлены разнообразные метаболические нарушения; некоторые из них можно трактовать не как биохимические симптомы алкоголизма, а как его предпосылки. Таким образом, этиология алкоголизма складывается из различных соотношений социальных, психологических и физиологических факторов.
В патогенезе алкоголизма наибольшее значение имеют динамика вегетативных изменений, расстройства обмена (в первую очередь витаминов), системное поражение внутренних органов, особенно желудочно-кишечного тракта и печени.
ОДНОКРАТНОЕ АЛКОГОЛЬНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ — острая алкогольная интоксикация, как правило, в форме простого алкогольного опьянения. Вначале происходит возбуждение центральной нервной системы, затем ее угнетение вплоть до наркоза. Среди наркотиков алкоголь вызывает наиболее длительное возбуждение. Скорость появления и выраженность симптомов опьянения определяются количеством и качеством принятых спиртных напитков, психофизическим состоянием, индивидуальной чувствительностью к алкоголю.
Различают легкую, среднюю и тяжелую степени опьянения: эти степени могут последовательно сменять друг друга в период однократного опьянения одного и того же лица. С тех пор как стали исследовать содержание алкоголя в крови, определились следующие биохимические «рубежи» (параметры) степеней опьянения: легкая — 1—2‰ алкоголя в крови, средняя — до 3—4‰, тяжелая — до 5—6‰, смертельная — превышающая 7‰. Однако при равных уровнях алкоголя в крови у разных людей степень опьянения может оказаться неодинаковой.
Легкая и средняя степени однократного опьянения. В начале опьянения возникает приятное чувство тепла, мышечного расслабления и физического комфорта. Настроение повышается: человек доволен собой и окружающими, самоуверен, оптимистически переоценивает свои возможности, хвастлив. Опьяневший говорит много, громко, легко переходя от одной темы к другой. Мимика и движения приобретают утрированную выразительность; движения утрачивают точность. Критика к себе и окружающему снижается. Когда опьянение приближается к средней степени, благодушно-эйфоричное настроение начинает все чаще сменяться раздражительностью, обидчивостью, подавленностью, и это тотчас отражается в содержании высказываний и поведении. Различные аффективные реакции легко сменяют друг друга. Усиливается двигательное возбуждение. Возможны импульсивные поступки. Появляются расстройства равновесия и координации движений. Речь становится отрывистой, персеверативной, невнятной и смазанной. Снижается болевая и температурная чувствительность. После опьянения средней степени нередко ощущаются слабость, разбитость, тяжесть в голове или головная боль, неприятный вкус во рту, жажда. Преобладает раздраженное и раздраженно-пониженное настроение. Воспоминания, касающиеся периода опьянения, как и при легкой степени, сохраняются достаточно полно. Иногда состояния алкогольного опьянения легкой и средней степеней имеют значительные отклонения от описанных картин. С самого начала опьянение может проявляться нарастающей угрюмой озлобленностью и напряжением, ощущением общего дискомфорта. Физические признаки опьянения, в частности явления двигательной атаксии, могут быть незначительными или даже отсутствовать. Эти состояния легко разрешаются агрессивными действиями в отношении окружающих и самого себя. В других случаях опьянение сопровождается выраженным речедвигательным возбуждением и повышенно-дурашливым настроением. Двигательное возбуждение может проявляться стереотипными автоматизированными действиями. К атипичным формам простого опьянения можно отнести и те, при которых происходит не нивелировка индивидуальных черт, а их резкое, зачастую карикатурное заострение.
Последующие воспоминания о периоде опьянения часто суммарные и фрагментарные. Иногда наблюдается полная амнезия (амнестические формы опьянения). Атипичные формы простого опьянения чаще возникают у лиц с резидуальными органическими поражениями ЦНС, олигофренией, психопатией, алкоголизмом и другими психическими заболеваниями (стертые формы).
Тяжелая степень однократного опьянения. Отмечается различное по глубине помрачение сознания — от оглушения до комы. В ряде случаев возникают эпилептиформные припадки. Возможны непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Опьянение тяжелой степени полностью амнезируется (наркотическая амнезия).
Диагностика алкогольного опьянения проводится посредством клинического исследования и биохимических проб. Основными клиническими признаками алкогольного опьянения служат запах алкоголя изо рта, поведение, особенности моторики и речи, вегетативно-сосудистые симптомы у обследуемого. Поскольку, как правило, медицинская (экспертная) констатация опьянения сулит обследуемому нежелательные социальные последствия, он часто скрывает прием алкоголя. Для распознавания легкого опьянения, когда внешние (клинические) признаки смазаны, неотчетливы и не дают опоры для дифференцировки, исключительное значение приобретают биохимические методы выявления алкоголя к крови, моче, выдыхаемом воздухе. В биохимических жидкостях (и тканях) алкоголь обнаруживают газохроматографическим и спектрографическим (экспресс-метод) методами. Приблизительно 10% принятого человеком алкоголя выделяется через легкие. В выдыхаемом воздухе пары спирта выявляют путем колориметрических проб Раппопорта (с перманганатом калия) и Мохова — Шинкаренко (с хромовым ангидридом). Первая проба устарела, но еще применяется; вторая (индикаторная трубка) — наиболее распространена в нашей стране. Результаты этих проб лишь качественные. Однако уже разработана индикаторная трубка для количественного выявления алкоголя в выдыхаемом воздухе. Применение любых диагностических проб не исключает клинического анализа состояния исследуемого; наоборот, необходимо сопоставление клинических и параклинических данных.
Лечение острой алкогольной интоксикации проводится при тяжелых, в том числе сопорозных и коматозных, а также при некоторых атипичных состояниях опьянения. С целью прекращения всасывания алкоголя промывают желудок 1—1,5 л слабого раствора перманганата калия, при необходимости через зонд. Рвоту вызывают апоморфином (0,25—0,5 мл 1% раствора), одновременно вводят кордиамин или кофеин. Апоморфин одновременно купирует нетяжелые состояния возбуждения. Искусственное вызывание рвоты при тяжелом опьянении не рекомендуется из-за возможности аспирации рвотных масс. Для протрезвления внутримышечно вводят витамин B6 (10 мл 5% раствора) и дают внутрь смесь коразола (0,2 г), фенамина (0,01 г) и никотиновой кислоты (0,1 г). При тяжелом алкогольном опьянении, в том числе сопровождаемом сопором и комой, внутривенно вводят аналептические смеси различного состава. Смесь № 1: 0,5% раствор бемегрида — 10 мл; кордиамин — 1 мл; 20% раствор кофеина — 1 мл; 40% раствор глюкозы или изотонический раствор хлорида натрия — 17 мл (при тяжелом алкогольном опьянении).
Смесь № 2: 0,5% раствор бемегрида — 15 мл; 1,5% раствор этимизола — 1 мл; кордиамин — 2 мл; 20% раствор кофеина — 2 мл; 10% раствор коразола — 2 мл; 40% раствор глюкозы или изотонический раствор хлорида натрия — 13 мл (при алкогольном опьянении с симптомами сопора).
Смесь № 3: 0,5% раствор бемегрида — 20 мл, 15% раствор дипироксима — 1 мл; 1,5% раствор этимизола — 2 мл; кордиамин — 2 мл; 20% раствор кофеина — 2 мл; 10% раствор коразола — 2 мл; 40% раствор глюкозы или изотонический раствор хлорида натрия — 10 мл (при алкогольной коме). Для купирования атипичного алкогольного опьянения, в первую очередь с выраженным двигательным возбуждением, используют нейролептики в сочетании с аналептиками и антигистаминными препаратами: 1—3 мл аминазина или 1—2 мл галоперидола; 1,5% раствора 1—3 мл этимизола или 1—3 мл кордиамина; 2—3 мл пипольфена или димедрола. Вместо нейролептиков можно использовать 2—4 мл 0,5% раствора седуксена. При гипотермии больного необходимо согреть (укрыть, использовать грелки). При задержке мочи показана катетеризация. Неподвижного больного нужно поворачивать. После купирования тяжелого алкогольного опьянения показаны постельный режим на несколько дней, дезинтоксикационная терапия и терапия витаминами.
ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОПЬЯНЕНИЕ — транзиторный психоз, в клинической картине которого сочетаются признаки сумеречного (эпилептоидного) помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания. Преобладание того или иного синдрома определяет вариант этого психоза. Патологическое опьянение рассматривается в судебной психиатрии как исключительное состояние сложной этиологии. Оно резко отличается от простого алкогольного опьянения, но в связи с провоцирующей ролью алкоголя все же квалифицируется как опьянение. Вскоре после приема незначительных (50—150 г), гораздо реже — больши́х доз алкоголя внезапно развивается глубокое помрачение сознания. Обычно бывают выраженные аффективные расстройства, преимущественно в виде тревоги, страха, гнева или исступленной ярости и лишь изредка в форме повышенного настроения, сопровождаемые бредом и галлюцинациями, отражающими аффект, т. е., как правило устрашающими. Наступает двигательное возбуждение. Поступки больных оторваны от реальной ситуации и целиком определяются фабулой психических нарушений. Обычно в действиях больных можно выявить две основные тенденции — оборону, влекущую за собой нападение с насильственно-разрушительными действиями, и стремление избежать опасности, бегство. Двигательное возбуждение может быть хаотическим, нередко в форме стереотипно повторяющихся действий. Значительно чаще поведение внешне сохраняет целесообразность и целенаправленность, опьяневший выполняет достаточно сложные акты, требующие иногда не только хорошей координации движений, но и ловкости. Чаще встречается молчаливое двигательное возбуждение. Реже опьяневшие произносят отдельные слова, короткие фразы или издают нечленораздельные крики. Продолжительность патологического опьянения колеблется от минут до нескольких часов, обычно оно завершается глубоким сном. Возможна полная амнезия или остается смутное воспоминание об отдельных фрагментах психических расстройств.
Обычно патологическое опьянение исчерпывается описанными симптомами. Иногда ему предшествуют или его сменяют симптомы простого алкогольного опьянения. Патологическое опьянение — психическое расстройство, возможное, как правило, один раз в жизни, но может и повторяться в отличие от других форм исключительных состояний. Для его развития требуется сочетание ряда привходящих моментов. Оно может развиться и у лиц с безупречным здоровьем, но чаще возникает при различных органических заболеваниях ЦНС у лиц, страдающих алкоголизмом, при мягко или латентно протекающей эпилепсии, у психопатических личностей. Возникновению патологического опьянения способствуют вынужденная бессонница, психическое или физическое утомление, психогении, недоедание, аффективные расстройства в форме дисфории. Патологическое опьянение — психоз острый и скоротечный. Обычно он развивается и обрывается вне психиатрического наблюдения. Диагноз ставится судебными психиатрами преимущественно по материалам уголовного дела, на основании свидетельских показаний, если они достаточно убедительны и демонстративны и позволяют сделать вывод о психическом (в форме патологического опьянения) состоянии обследуемого в определенный период. Имеют значение и его собственные отрывочные воспоминания. В общей статистике судебно-психиатрической диагностики патологическое опьянение составляет весьма малую долю.
Хронический алкоголизм (алкогольная болезнь, этилизм, алкогольная токсикомания) — неодолимое (болезненное) влечение к алкоголю, связанное с психической и физической зависимостью от него и как следствие с постоянным или периодическим его употреблением, приводящим к психическим и физическим расстройствам, а также личностным изменениям, т. е. признакам, свойственным прогредиентным психическим болезням. Это самая распространенная форма токсикомании. Большинство страдающих алкоголизмом — мужчины. В настоящее время он стал чаще встречаться и среди женщин. Заболевание начинается обычно в возрасте 25—40 лет.
Алкоголизм возникает и формируется медленно и незаметно, через несколько стадий. Ему предшествуют случайные приемы алкоголя, которые перерастают в так называемое бытовое пьянство. Постепенно дозы спиртных напитков увеличиваются, а их употребление становится регулярным. Бытовое пьянство длится от 1—2 до 15—20 лет и даже больше, чаще 5—10 лет. В собственно алкоголизме различают три стадии. По мере развития заболевания последовательно, постепенно, от стадии к стадии, происходит изменение личности по алкогольному типу вплоть до алкогольной деградации. Описание алкогольных изменений личности — см. с. 164.
Клинические проявления. Первая стадия хронического алкоголизма. Первая стадия алкоголизма определяется рядом признаков: 1) симптом исчезновения рвоты в выраженном опьянении; 2) снижение и даже утрата способности контролировать количество употребляемого алкоголя — так называемая потеря количественного контроля, приводящая к употреблению больших доз спиртного и выраженному и даже тяжелому опьянению; 3) запамятование отдельных событий, происходивших накануне, во время выпивки — алкогольные палимсесты; 4) потребность во все возрастающих дозах алкоголя для достижения выраженного опьянения — симптом повышения толерантности. Появляется способность к частому (до нескольких раз в неделю и даже на протяжении нескольких дней) употреблению алкоголя в значительных дозах без отвращения к нему. Это свидетельствует о переходе от эпизодического к систематическому пьянству.
Первая стадия алкогольной токсикомании чаще продолжается от 3 до 6 лет.
Вторая стадия алкоголизма — дальнейшее развитие алкогольной токсикомании. Самый важный и наиболее постоянный признак, свидетельствующий о наступлении второй стадии алкогольной болезни, — появление абстинентного похмельного синдрома. Все чаще больной выпивает в кругу случайных людей или в одиночку, тайком. Острая алкогольная интоксикация все чаще сопровождается раздражительностью, придирчивостью, недовольством, назойливостью, легко переходящими в злобу с агрессивными поступками. Уменьшаются и могут совсем исчезнуть ранее сопровождавшие опьянение расстройства речи и моторики. Обращает на себя внимание повышенная подвижность опьяневшего и нередко полное отсутствие сонливости. Сон наступает лишь после дополнительных приемов алкоголя. Все чаще на следующий день после выпивки не удается вспомнить происходившее во время опьянения — сперва на его высоте, а позже на протяжении всего периода (амнезия опьянения). В течение второй стадии толерантность к алкоголю наивысшая, и больной употребляет максимальные для него количества спиртных напитков.
Похмельный абстинентный синдром (синдром похмелья) возникает через различные сроки после начала злоупотребления алкоголем (от 2—3 до 10—15 лет и более), обычно на фоне расстройств, характеризующих стадию болезни. На следующий день после опьянения принятые небольшие количества алкоголя уменьшают или снимают соматические и психические нарушения (до этого симптомы предшествующей алкогольной интоксикации не исчезали и не смягчались при употреблений на следующий день спиртных напитков; их прием только усиливал интоксикацию или давал наркотизирующий эффект). Первоначально похмельный абстинентный синдром проявляется вазомоторно-вегетативными и астеническими расстройствами: гиперемия лица, инъецирование склер, тахикардия, артериальная гипертензия, неприятные ощущения или боли в области сердца, головокружения, головная боль, потливость, зябкость, крупноразмашистый тремор конечностей и дрожь. Могут возникать боли в мышцах, суставах, диспепсические расстройства, сухость и неприятный привкус во рту, жажда, снижение аппетита, тошнота, рвота, понос, боли в животе, в первую очередь в области печени. Постоянные жалобы на расстройства ночного сна, слабость и разбитость.
У одних больных описанные расстройства могут исчерпывать все проявления похмельного абстинентного синдрома, у других через различные периоды (от нескольких месяцев до 5—6 лет) физические компоненты абстиненции усложняются психическими симптомами. К ним относится прежде всего изменение настроения, в котором преобладают подавленность, пугливость, тревожность и легко вспыхивающий страх. Возникают подозрительность и субъективное толкование слов и действий окружающих: предположение о всеобщем осуждении, депрессивная самооценка. Видоизменяются бывшие ранее расстройства сна. Больной засыпает с трудом. Сон поверхностный, с частыми пробуждениями, кошмарными сновидениями. Они ярки, сценоподобны, калейдоскопически сменяют друг друга, часто сопровождаются ощущением быстрого перемещения как самого больного, так и окружающих его предметов. Обычно содержание сновидений устрашающее, авантюристически-детективное, нередко имеет профессиональную тематику. Сны наполняются разнообразными громкими звуками — криками, пением, стуками, грохотом. Проснувшись в страхе, больные не сразу понимают, что с ними происходит, где они находятся.
Раннее появление в структуре похмельного абстинентного синдрома психических расстройств или их значительное преобладание над соматическими может свидетельствовать как об ускоренном развертывании алкоголизма, так и о возможности появления в дальнейшем психозов. Продолжительность похмельного абстинентного синдрома с годами изменяется. Вначале расстройства наблюдаются на протяжении нескольких дней, а впоследствии они сохраняются 1—2 нед. и дольше. Абстинентные явления становятся разнообразнее и интенсивнее. Это отражается на приемах алкоголя для ликвидации похмельных расстройств. От однократного приема спиртного в утренние часы больной переходит к дневному опохмелению, иногда неоднократному.
Наибольшей интенсивности похмельные расстройства при сформировавшемся похмельном абстинентном синдроме достигают на 3—4-й день после прекращения пьянства. Развитие этого синдрома означает, что интенсивность влечения к алкоголю достигла степени витального влечения. Это обстоятельство, а также удлинение абстинентных расстройств влияют на ритм пьянства.
Значительное число лиц начинают пить во II стадии алкоголизма ежедневно и пьют месяцами; у других появляются псевдозапои продолжительностью от 3—4 до 7—10 дней и более с обычно непродолжительным перерывом — так называемое псевдодипсоманическое пьянство. К перерывам обычно вынуждают семейные, служебные или денежные обстоятельства при сохранившемся влечении к спиртному и физической возможности продолжать пьянство. Длительность второй стадии алкоголизма колеблется от 7—10 до 15—20 лет.
Третья стадия алкоголизма. Снижается толерантность к алкоголю. Выраженное опьянение наступает от меньших, чем прежде, доз алкоголя. Ряд больных с этого времени начинают употреблять вместо водки крепленые вина. Некоторые прибегают к суррогатам. В третьей стадии алкоголь потребляется или периодически, или систематически. Однако характер как самих запоев, так и предшествующих им периодов начинает меняться. Все чаще запои не зависят от ситуационных факторов, а возникают на фоне спонтанного изменения физического или психического самочувствия. В одних случаях появляются слабость, разбитость, вегетативно-сосудистые нарушения, напоминающие картину абстинентного синдрома; в других преобладают различные по структуре депрессивные расстройства, обычно на фоне дисфорий. Незначительные количества спиртных напитков влекут за собой употребление больших количеств алкоголя дробными дозами (150—200 г) в первые 1—2 дня запоя. Больной находится почти непрерывно в состоянии тяжелого опьянения. В каждый последующий день опьянение наступает от все меньших и меньших количеств алкоголя. Одновременно нарастает ухудшение соматического состояния (резкая слабость, потливость, падение артериального давления, нарушения сердечного ритма и дыхания, одышка, анорексия, рвота, похудание), появляются неврологические расстройства в виде головокружений, мозжечковой атаксии, дизартрии, тремора, мышечной гипотонии, судорог конечностей. Нарастающая интолерантность и соматические расстройства делают невозможными продолжительные запои. Обычно запои длятся около недели. К концу запоя алкоголь в незначительных дозах принимается лишь как средство, смягчающее проявление абстиненции, которые, возникая к этому времени, становятся все интенсивнее. В этот период возможны и эпилептиформные припадки. Со временем запои укорачиваются до 2—3 дней, а перерывы между ними удлиняются до нескольких, даже многих, месяцев. В других случаях отмечается ежедневное пьянство с регулярным приемом дробных доз алкоголя. Явления абстиненции при этом не успевают развиться. Опьянение обычно неглубокое. Преобладают пассивность и благодушие.
Изменения личности при алкоголизме развиваются относительно медленнее, чем при наркоманиях. В известной степени, хотя далеко не всегда, изменения личности коррелируют со стадией алкоголизма. Вне состояний опьянения в первой стадии можно выявить астенический синдром с преобладанием ирритативного компонента либо легкие депрессивные расстройства. Нередки вегетативные симптомы, отчетливые изменения сна и жалобы на диспепсические расстройства. В ряде случаев обилие соматических симптомов придает астенически-дистимическим нарушениям ипохондрическую окраску. Описанные психические и физические расстройства сохраняются от нескольких недель до нескольких месяцев после прекращения злоупотребления алкоголем. В начальной стадии о пьянстве знают обычно лишь лица ближайшего окружения
В течение второй стадии алкоголизма со всей отчетливостью формируется так называемый алкогольный характер: усиливается аффективная окраска всех переживаний (радость, горе, негодование, сочувствие, раздражение, восхищение), возрастает влияние измененной аффективности на большинство действий и суждений больного с повышенной эмоциональной откликаемостью и легкостью аффективной индукции. Одновременно с усилением и искажением аффективного резонанса возникает (и все увеличивается) его лабильность со склонностью к реализации интенсивных полярных аффектов. Этим объясняются постоянные отговорки и оправдания, касающиеся поводов для выпивок и пьянства вообще. Пьянство всегда преуменьшается и сопоставляется с тем, что принято считать обычным («все пьют, кто теперь не пьет?»). Больные проявляют изобретательность, изворотливость и лживость в своей «аргументации». Наряду с личностными изменениями во второй стадии алкоголизма возникают стойкие неврозо- и психопатоподобные расстройства, нередко тесно связанные с преморбидными особенностями, а также с постоянными для алкоголизма реактивными моментами. Часто встречаются астенические нарушения, в которых выражены не только симптомы раздражения, но и утомляемость. Нередко астения сопровождается навязчивыми расстройствами, преимущественно фобиями ипохондрического содержания. Астенические жалобы нередко маскируют депрессивные расстройства, частота и интенсивность которых во второй стадии нарастают. Направленность аффективных реакций может быть и противоположной, с преобладанием эксплозивности (возбудимость и взрывчатость). Обычно аффективные разряды непродолжительны, так как отсутствует вязкость аффекта.
Значительно реже встречаются психопатоподобные изменения личности истерического типа. Истерический способ реагирования может проявляться как в период опьянения, так и в трезвом состоянии. Больной рассчитывает на внешний эффект, использует преувеличение, позу, патетику. Наконец, встречаются апатические изменения личности, при которых на первом плане стоит общее снижение жизненного тонуса, побуждений и влечений: утрачен интерес ко всему, кроме выпивки. Таким образом, личность больного алкоголизмом претерпевает психопатоподобные изменения астенического, дистимического, истерического или апатического типа. Первые 3 более легкие, апатические — наиболее тяжелые. Нередко в течение болезни относительно легкие психопатоподобные изменения сменяются более тяжелыми.
Одновременно с перечисленными специфичными для алкоголизма личностными сдвигами и психопатоподобными изменениями во второй стадии алкоголизма возникают признаки, позволяющие говорить о снижении уровня личности. Критическое отношение к своему положению, возможностям, поведению, будущему, а также оценка действий окружающих опускаются до низкого уровня. Профессиональное снижение и семейный разлад, вплоть до расторжения брака, обычны во второй стадии алкоголизма. Злоупотребление алкоголем становится явным.
В третьей стадии алкоголизма усиливается ряд прежних нарушений и появляются новые личностные изменения. Аффективные и волевые расстройства принимают особо брутальные формы: грубость, злобность, насилие, не знающие часто удержу агрессивность и цинизм либо вялость, апатичность, тупая эйфория, беспечность, сниженно-слезливое настроение. На первый план выступает откровенное стремление к выпивке, больной пьет в любой, даже самой неподходящей, ситуации (утрата ситуационного контроля). Все чаще больные употребляют суррогаты. Резкое обеднение личности проявляется не только в стирании прежних характерологических черт, но и в сглаживании приобретенных психопатоподобных расстройств. Все отчетливее становятся органические изменения личности, в частности расстройства памяти, хотя ее глубокие нарушения возникают обычно либо после присоединения дополнительных органических вредностей (сосудистый процесс, черепно-мозговые травмы и т. д.), либо после тяжелых или повторных алкогольных психозов. Социальное снижение может достичь полной потери квалификации с переходом на неквалифицированную работу, к случайным заработкам и, наконец, к паразитическому образу жизни. Описанные общепсихические изменения, которые можно обозначить как алкогольную деградацию, обычно развиваются после 40 лет.
Наряду с описанными закономерностями развития алкогольной токсикомании, которая возникает обычно у мужчин, начинающих систематически пить в возрасте около 25 лет, существуют иные пути формирования и течения этой болезни. Чаще всего они связаны с условиями среды (например, быстрое развитие алкоголизма на Севере, где употребление крепких напитков и особенности питания сочетаются с изменяющейся реактивностью организма), возрастом начала злоупотребления алкоголем, полом, соответствующим соматическим или психическим заболеванием. В последнем случае правильнее говорить о симптоматическом, а не об атипичном алкоголизме.
АЛКОГОЛИЗМ В ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ. Обычно развивается у подростков 13—17 лет. С самого начала подростки нередко употребляют средние и большие количества алкогольных напитков и стремятся к выраженному опьянению. Часты атипичные формы опьянения, сопровождаемые в ряде случаев палимпсестами. Быстро исчезает количественный контроль, возрастает толерантность к алкоголю. Многодневное и даже многонедельное пьянство возможно еще до развития похмельного абстинентного синдрома. Он начинает формироваться через 1—3 года систематического пьянства. В структуре похмельного абстинентного синдрома с самого начала отмечаются психические расстройства, а соматический компонент может быть редуцированным. Похмельный абстинентный синдром склонен затягиваться. Для развития алкогольной болезни часто достаточно 2—5 лет. Рано снижается толерантность. Психопатоподобные изменения личности обычно имеют эксплозивную или апатическую форму. Легко присоединяется злоупотребление лекарственными средствами, в первую очередь барбитуратами.
АЛКОГОЛИЗМ У ЖЕНЩИН. Обычный возраст развития и проявления болезни от 30 до 45 лет. Вначале пьянство бывает скрытым (выпивка в одиночку или в постоянном узком кругу подруг). Так часто продолжают пить и на этапе алкогольной токсикомании. Пьянство в компании мужчин заставляет подозревать далеко зашедшее заболевание с выраженными изменениями личности. Стадии алкоголизма у женщин выявляются с бо́льшим трудом, чем у мужчин. Это зависит не только от скрываемого пьянства, но и от того, что расстройства, свойственные определенной стадии алкоголизма, у женщин могут быть стертыми или даже отсутствовать. Данные о сроках появления алкогольного абстинентного синдрома противоречивы. Возможна длительная начальная стадия, однако нередко абстинентные расстройства, определяющие вторую стадию, возникают спустя 1—3 года после начала систематического пьянства. В структуре похмельного абстинентного синдрома психический компонент (в первую очередь депрессивные расстройства) обычно более выражен, чем соматический. В период развития алкоголизма больная, как правило, пьет регулярно, реже пьянство бывает циклическим, с запоями длительностью до 1—2 мес. Психопатоподобные изменения личности нередко имеют истерическую форму. Очень часто выявляются депрессивные, обычно в форме дисфорий, аффективные расстройства. Они то появляются эпизодически, то длятся долго. У женщин чаще, чем у мужчин, наблюдаются выраженные соматические расстройства — изменения печени и желудочно-кишечного тракта. Нередко это связано с поздним обращением к врачу.
СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ. Психически больные злоупотребляют алкоголем обычно на фоне стерто или вяло протекающих болезней, а также в ремиссиях, разделяющих приступы психозов. Во всех случаях преобладают психопатоподобные, аффективные (преимущественно депрессивные, значительно реже гипоманиакальные) и различные неврозоподобные, в первую очередь астенические, расстройства. Так как эти расстройства присущи и манифестным психозам, симптоматический алкоголизм может быть одним из признаков дебюта. На отдаленных этапах психических болезней, определяющихся уменьшением или стиранием позитивных и нарастанием негативных расстройств, в частности слабоумия, симптоматический алкоголизм возникает реже.
Психическое заболевание изменяет симптоматику и течение алкоголизма. В свою очередь алкоголизм часто придает особые черты основному заболеванию и затрудняет его диагностику.
Алкоголизм и шизофрения. Злоупотребление алкоголем может начаться вне всякой связи с внешними обстоятельствами, в ряде случаев как бы внезапно. Уже в дебюте алкоголизма больной может пить в одиночку. Нередко опьянение бывает атипичным, сопровождается идеями отношения, подавленно-тревожным аффектом, отдельными слуховыми галлюцинациями, возбуждением с кататоническими чертами, импульсивными поступками, в частности перверсиями. Рано возникает выраженное, порой совершенно неодолимое влечение к алкоголю, в ряде случаев придающее пьянству исступленность. Психический компонент похмельного абстинентного синдрома формируется достаточно быстро, а соматовегетативные расстройства могут быть не выражены даже при значительной давности алкоголизма. Нередко в период уже сформировавшейся алкогольной токсикомании пьянство спонтанно прекращается. Несмотря на многолетнее злоупотребление алкоголем, изменения личности по алкогольному типу у больных шизофренией либо незначительны, либо отсутствуют.
Алкоголизм и травматическая энцефалопатия, а также некоторые другие органические заболевания головного мозга. Такие лица плохо переносят даже незначительные количества алкоголя, и у них возникают атипичные формы опьянения с состояниями измененного сознания уже в начальных периодах алкоголизма. Быстро развиваются амнестические формы опьянения и похмельный абстинентный синдром. В структуре последнего преобладают вазомоторно-вегетативные, церебрально-органические и вестибуляторные расстройства. Запои обычно непродолжительны в связи с ухудшением соматического состояния. Отмечаются личностные изменения: психопатизация с преобладанием эксплозивности, дисфория и истерические реакции.
Алкоголизм и МДП. Больные обычно начинают пить в субдепрессивных состояниях, при биполярном течении алкоголь употребляют только во время однотипных приступов. Пьянство иногда ограничивается одним или несколькими приступами, но может возобновляться и при развитии всех приступов болезни. Больные отличаются высокой толерантностью к алкоголю. Привыкания не возникает. По миновании болезненных расстройств злоупотребление алкоголем прекращается.
Алкоголизм и эпилепсия сочетаются редко, преимущественно в случаях скрытой или мягкой эпилепсии, проявляющейся дисфориями, психическими или вегетативными пароксизмами. Иногда встречается пьянство у больных эпилепсией с отчетливыми признаками деградации личности. Употребление алкоголя всегда повышает пароксизмальную готовность.
Соматические осложнения при алкоголизме. Отмечаются физические признаки преждевременного старения. Страдают органы пищеварения и брюшной полости — хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтероколиты, гепатиты, циррозы и ожирение печени, острые и хронические панкреатиты; сердечно-сосудистая система — поражения миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости, развитие артериальной гипертензии, недостаточность коронарного кровообращения. Возрастает частота легочных заболеваний (пневмонии, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез). Значительно нарушается деятельность эндокринных желез. Снижается сопротивляемость организма, что обусловливает легкое развитие интеркуррентных заболеваний. Все это приводит к высокой смертности больных алкоголизмом и значительному укорочению жизни.
Неврологические осложнения при алкоголизме: периферические невриты бронхиального, радиального, ульнарного нервов; полиневриты встречаются обычно только в тяжелых случаях. Нередки радикулиты и радикулоневриты, а также судорожное сведение икроножных мышц, кистей рук и стоп. В ряде случаев наблюдается поражение вестибулярно-мозжечковой системы.
Лечение алкоголизма должно начинаться тогда, когда бытовое пьянство сменяется инициальными симптомами первой стадии алкоголизма (см. выше). Подавляющее большинство больных можно лечить амбулаторно. Госпитализация показана больным с выраженными соматическими и неврологическими расстройствами, тяжелыми проявлениями похмельного синдрома, при риске возникновения психоза или его наличии в анамнезе. Госпитализируют больных, в прошлом совершавших суицидальные попытки, некоторых больных алкоголизмом третьей стадии, особенно в состоянии запоя, во всех случаях симптоматического алкоголизма и при сочетаниях алкоголизма с другими токсикоманиями, а также больных с неблагоприятными бытовыми условиями, не позволяющими начать лечение амбулаторно.
Лечение больных алкоголизмом проводится поэтапно. На первом этапе купируют запойные состояния и похмельные расстройства, а также нормализуют соматическое состояние больного. На втором этапе главная задача заключается в стойком подавлении влечения к алкоголю. На третьем этапе осуществляется поддерживающая терапия, закрепление возникших ранее установок на трезвеннический образ жизни. На всем протяжении антиалкогольной терапии, помимо лекарственных средств, необходимо использовать психотерапию. Ее задачи, методы и виды меняются в зависимости от этапа лечебного процесса.
На этапе симптоматического лечения рекомендуется: 1) дезинтоксикация с помощью тиоловых препаратов — 15—30 мл 30% раствора тиосульфата натрия внутримышечно или внутривенно, а также 5—15 мл 5% раствора унитиола, 10 мл 25% раствора сульфата магния внутримышечно или внутривенно и 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно ежедневно или через день, на курс 10—12 процедур; 2) витаминотерапия — 2—4 мл 6% раствора витамина B1, 1 мл 5% раствора витамина B6, 1 мл 1—5% раствора никотиновой кислоты, 1—3 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно ежедневно, на курс 10—15 инъекций; 3) психотропные средства при наличии психического компонента похмельного синдрома — транквилизаторы: седуксен по 0,005—0,01 г внутрь или внутримышечно 2—3 раза в день, элениум, тазепам по 0,01—0,02 г 2—3 раза в день, феназепам по 0,0005—0,001 г 2—3 раза в день; антидепрессанты (особенно показаны женщинам): амитриптилин по 0,025—0,01 г на ночь, азафен, пиразидол по 0,05—0,1 г 1—2 раза в день. Продолжительность приема зависит от особенностей состояния; корректоры поведения при наличии психопатоподобных расстройств — неулептил в дозах 0,01—0,02 г на ночь в течение всего курса симптоматического и активного течения, а нередко и в последующем; 4) снотворные — эуноктин (0,01 г), редедорм (0,005—0,01 г), адалин (0,3 г); микстура И. Г. Равкина в течение 3—7 дней; 5) холинолитические препараты, в первую очередь амизил и метамизил по 1—2 мг 1—2 раза в день, используемые как самостоятельно, так и для усиления действия психотропных и снотворных средств; противопоказаны при глаукоме; 6) инсулинотерапия — от 2 до 8 ЕД ежедневно в течение ½—2 нед. В питании должны преобладать продукты, богатые минеральными солями.
Для купирования большей части запоев, особенно у больных, уже получавших антиалкогольное лечение, применяется гипертермия. С этой целью вводят сульфозин (0,37% взвесь осажденной серы в растительном масле предпочтительнее, чем 1% взвесь, из-за меньшего числа осложнений) в дозах 4—7 мл или пирогенал в возрастающих дозах (500, 750, 1000, 1250, 1500 МПД) внутримышечно ежедневно, реже через день на курс 3—5 инъекций. Необходимо добиваться выраженной гипертермии — до 38—40°C. При лечении лиц старше 55 лет лучше использовать более мягко действующий пирогенал. При сердечно-сосудистых расстройствах в состоянии похмелья гипертермию сочетают с соответствующими лекарственными средствами, применяемыми как перед повышением температуры, так и во время него. Гипертермию у больных с выраженным психическим компонентом похмелья всегда сочетают с психотропными средствами, в первую очередь с седуксеном и аминазином. Противопоказания к пиротерапии: острые лихорадочные заболевания, активные формы туберкулеза, сердечно-сосудистая недостаточность, острые заболевания почек, а у женщин, кроме того, беременность. После прерывания запоя с помощью гипертермии первичным больным следует провести полный курс дезинтоксикации, витаминотерапии, в ряде случаев — инсулинотерапии; больным с рецидивами алкоголизма можно сразу начинать лечение, направленное на стойкое подавление влечения к алкоголю.
На этапе активного лечения применяют условнорефлекторный и сенсибилизирующий методы. При первом вырабатывается отрицательный условный рефлекс (в виде рвоты) на запах и на вкус алкоголя. С этой целью рвотные средства (апоморфин, эметин, отвар ликоподиума селаго — баранца, большие дозы никотиновой кислоты, тиосульфат натрия) сочетают с приемами небольших количеств (30—50 мл) употребляемого больным алкогольного напитка. Наиболее распространена методика лечения апоморфином. Дозы апоморфина подбирают индивидуально — от 0,1—0,2 до 0,8—1 мл 1% раствора. В ряде случаев для усиления действия апоморфина за 10—15 мин до или сразу же после его введения используют дополнительные рвотные средства, например, сульфат меди (0,15—0,3 г) или сульфат цинка (0,5—1 г) в порошке. С целью усиления рвотной реакции перед сеансом целесообразно дать больному выпить литр теплой воды или чая. С наступлением тошноты больной нюхает, а при появлении рвоты выпивает алкоголь небольшими глотками. Лечение проводится ежедневно или через день, обычно назначают 20—25 сеансов. В начале терапии могут возникать коллаптоидные состояния, позже они обычно не появляются. В этих случаях дозу апоморфина временно понижают и перед сеансом вводят кордиамин. Противопоказания к лечению — предынфарктные и постинфарктные состояния, сосудистые заболевания головного мозга, язвенная болезнь. Наиболее показана условнорефлекторная терапия больным алкоголизмом первой стадии, у них влечение к алкоголю еще не достигло наивысшей степени.
Метод сенсибилизации направлен не только на стойкое подавление влечения к алкоголю, но и на то, чтобы сделать физически невозможным его прием. При возобновлении пьянства появляются весьма тягостные, а нередко и опасные для жизни соматические расстройства. Наиболее широкое, можно сказать, повсеместное применение имеет антабус (тетурам), в меньшей степени темпозил (циамид), метронидазол (флагил), фуразолидон, пирроксан. Лечение антабусом проводится как с использованием антабусно-алкогольных проб, так и без них. В последнем случае антабус применяется для поддерживающей терапии. Противопоказания для проведения антабусно-алкогольных проб: тяжелые формы различных соматических заболеваний, полиневриты любой этиологии, инфекционные или органические заболевания мозга, процессуальные психические состояния; возраст старше 60 лет; эпилептические синдромы различной этиологии (кроме алкогольной); ранее перенесенные антабусные психозы.
Сущность метода. Антабус назначают ежедневно по 0,5 г в утренние часы, а при отчетливой астении — по 0,15—0,25 г с переходом на вечерний прием. Через неделю начинают пробы. В день пробы с утра дают 0,75—1 г антабуса. Проба проводится амбулаторно, после окончания рабочего дня, т. е. приблизительно через 8—9 ч после приема антабуса. Начальная доза — 30—50 мл водки, в последующем ее можно увеличить до 100 мл. Реакция начинается спустя 5—15 мин, проявляется разнообразными вегетативными расстройствами и продолжается от 1 до 2 ч; больной должен находиться под наблюдением врача не менее 4 ч. Домой его должен сопровождать кто-либо из близких.
Лучше проводить одну антабусно-алкогольную пробу в неделю. Это позволяет добиваться ее значительной интенсивности без развития астенических нарушений. Общее число проб — от 1 до 10, большее число проб предпочтительнее. Антабусно-алкогольную реакцию купируют тогда, когда выраженные вегетативные расстройства продолжаются более 1½ ч после приема алкоголя, при выраженной гипотонии (систолическое давление 40—50 мм рт. ст.) и упорной рвоте. С этой целью используют 15—20 мл 1% водного раствора метиленового синего, вводимого внутривенно при необходимости 2 и 3 раза. Одновременно можно вводить сердечно-сосудистые средства — коргликон, кордиамин, мезатон и вещества, стимулирующие дыхание (лобелии, цититон). При повторной рвоте внутривенно вводят 10 мл 10% раствора хлорида глюконата, подкожно вводят 0,5—1 мл 0,1% раствор атропина.
Из осложнений чаще всего возникает коллапс. При его развитии наряду с мезатоном или адреналином показано внутривенное введение строфантина, а также применение витаминов B1, B6, и C внутримышечно. При возникновении судорожных припадков внутримышечно вводят 10 мл сульфата магния. Одновременно используют метиленовый синий. Наиболее серьезным осложнением при лечении антабусом являются антабусные психозы. Одной из важных причин их возникновения считают высокие дозы антабуса — 1 г и более на протяжении 10—15 дней. Психозы чаще возникают при проведении антабусно-алкогольных проб и много реже без них. В легких случаях возникают гипоманиакальные состояния, в более тяжелых — реакции экзогенного типа. Делириозные и аментивноподобные картины, а также состояния, близкие к сумеречным, могут сопровождаться отрывочным бредом и галлюцинациями, тревогой, страхом, двигательными нарушениями. У ряда, больных возникает неглубокое оглушение. Всегда наличествуют такие соматические расстройства, как сухие губы, обложенный язык, потеря аппетита, запах изо рта, запор. Продолжительность психоза от нескольких дней до 2—3 нед. Чем интенсивнее галлюцинаторно-бредовые и аффективные расстройства, тем психоз продолжительнее. Возникновение психозов требует госпитализации больных в психиатрическую больницу. Сенсибилизирующая терапия показана во второй и отчасти в третьей стадиях алкоголизма.
Вариантом сенсибилизирующей терапии является создание в организме депо антабуса. Это достигается с помощью подкожной имплантации французского препарата эспераля или отечественного радотера, представляющих собой специально приготовленный стерильный тетурам. Обычно имплантируют 10 таблеток тетурама по 0,1 г. Лечение эспералем и радотером показано прежде всего при второй стадии заболевания лечившимся ранее и имевшим терапевтические ремиссии не менее 6—12 мес. Важным условием данной терапии является твердая установка больного на трезвость. Имплантация сама по себе оказывает значительное психотерапевтическое воздействие.
Значение психотерапии в лечении алкоголизма нельзя переоценить. Она начинается с первого посещения больным врача, и нередко от первой беседы во многом зависит успех последующего лечения. Выйдя из кабинета, больной должен остаться под впечатлением решительного, серьезного и искреннего нападения человека сильного и опытного. Методы и виды психотерапии при алкоголизме в значительной мере определяются личными установками врача. Однако в любом случае залог успеха не в технических и методических приемах, а в интенсивности, активности, систематичности психотеравпевтической работы.
На этапах симптоматического и активного лечения в задачи психотерапии входит: добиться осознания болезни самим больным и его родственниками, а также убедить их в том, что самостоятельное излечение невозможно; создать у больного и его родных установку на длительное регулярное лечение и полное воздержание от алкоголя. На этих этапах лечения ведущее место принадлежит индивидуальной рациональной психотерапии, эффективной в первую очередь у больных с первой и второй, а также у ряда больных с третьей стадией болезни.
Гипнотерапия, прежде всего групповая, показана больным с третьей стадией болезни, а остальным — при убежденности в ее лечебном эффекте. Многие отечественные авторы считают, что групповая и индивидуальная гипнотерапия имеет право на самое широкое применение и во многих случаях с нее следует начинать психотерапию, переходя в дальнейшем к рациональной психотерапии. В конце этапа активного лечения у ряда больных с первой и второй стадиями заболевания наряду с индивидуальной рациональной психотерапией можно использовать и групповой метод психотерапии. Групповые сеансы как гипнотерапии, так и рациональной психотерапии противопоказаны больным с выраженной деградацией и дебильностью.
Поддерживающая терапия проводится всем больным, получившим активное лечение в амбулатории, стационаре, лечебно-трудовом профилактории, местах лишения свободы. Ее продолжительность не менее 5 лет, из которых 3 года больной находится на активном, а последующие 2 года (при отсутствии рецидива) — на пассивном учете. Больной обязан посещать нарколога в сопровождении родственника, желательно одного и того же. Этот родственник должен контролировать выполнение лечебных назначений в домашних условиях. Частота посещений врача различна, например, в первые 6 мес — 1—2 раза в месяц, следующие 6 мес — не реже одного раза в 2 мес, далее — не реже 2 раза в год. В задачу данного этапа терапии входит: применение лекарств, препятствующих возобновлению алкоголизации; нормализация психического состояния; различные виды общесоматического лечения; психотерапия.
Возобновлению алкоголизации препятствуют сенсибилизирующие к алкоголю препараты, прежде всего антабус. Единого мнения о его дозах и продолжительности приемов не существует. Большинство больных молодого и среднего возраста могут принимать антабус непрерывно и длительно. Ориентировочная схема лечения: первый год — 0,5 г антабуса ежедневно; второй год — 0,25 г ежедневно; в течение третьего года — 0,25 г через день и через 2 дня (во вторую половину года). Лицам пожилого возраста, хотя и не во всех случаях, эти дозы уменьшаются на треть или наполовину. При развитии выраженных астенических расстройств, не поддающихся общеукрепляющему лечению, можно перейти на прерывистый прием антабуса; его назначают в течение 5 дней, а затем делают перерыв на 2—3 дня. Возможны и другие варианты прерывистого лечения, в том числе с использованием плацебо. Антабус обычно дается по утрам, желательно одним и тем же родственником, осуществляющим основной контроль за лечением. Посещать врача при таком методе лечения необходимо 2 раза в месяц. По другим схемам лечения приемы антабуса чередуются с приемами других сенсибилизирующих средств (метронидазол, фуразолидон, никотиновая кислота).
Больным, лечившимся ранее условнорефлекторным методом, показаны повторные курсы такого лечения в течение первого года до 3 раз; в течение второго года — 2, а в последующем — один раз в год. Число сеансов колеблется от 2—3 до 5—10. В промежутках между повторными курсами условнорефлекторной терапии проводят лечение сенсибилизирующими средствами. Больным, лишенным возможности регулярно получать поддерживающую терапию (работа, связанная с командировками, рейсами и т. д.), а также лицам, с сохранившимся влечением к алкоголю, периодически усиливающимся, в том числе под влиянием дисфорий (нередко у больных с третьей стадией заболевания), показано периодическое (через 6—10 мес) стационарное лечение в течение приблизительно 2 нед.
Все большее применение в поддерживающей терапии алкоголизма получают психотропные средства, в первую очередь из числа применявшихся на предыдущих этапах лечения (см. выше). В последние годы у больных с психопатоподобными и циклотимоподобными расстройствами, а также при выраженной реактивной лабильности, служивших ранее причинами рецидивов, используют соли лития, чаще в дозах 600—900 мг. Имеются указания на то, что литий снижает влечение к алкоголю. Больные, регулярно получающие сенсибилизирующие и психотропные препараты, нуждаются в периодическом общеукрепляющем лечении с повторными курсами витаминотерапии. Кроме того, необходимо лечение соматических заболеваний, в том числе являющихся последствием алкоголизма. Назначаемые врачами других специальностей лечебные процедуры по возможности следует проводить не в обычных поликлиниках, а по месту наркологического лечения. Этим обеспечивается не только лучший контроль за больным, но и дополнительное психотерапевтическое воздействие.
На этапе поддерживающего лечения преобладающим методом является рациональная психотерапия. В ее задачи входит воздействие на такие свойства личности, как мотивация, установки, ценностные ориентации, она призвана не только закрепить достигнутый терапевтический эффект, но и способствовать дальнейшей постепенной личностной перестройке. На ее основе создаются предпосылки к такому перевоспитанию больного, при котором возможно выявление и стимуляция ценных личностных свойств, т. е. психотерапевтическое воздействие постепенно переходит в систему психагогики. Применение гипнотерапии на этом этапе становится все более ограниченным, уступая место рациональной психотерапии, индивидуальной и групповой. Групповая психотерапия предполагает взаимное психотерапевтическое воздействие больных. Общность психологических и социальных проблем способствует установлению между ними эмоциональных связей, возникновению солидарности, взаимного доверия, чувства принадлежности к группе, позволяет больным обсуждать самые различные вопросы, в первую очередь связанные с алкоголизмом и его последствиями. Групповая психотерапия всегда является тематической. Участие в обсуждениях заставляет больного посмотреть на себя со стороны, оценить собственное поведение и способствует преодолению анозогнозии. Откровенные высказывания больных о своем отношении к заболеванию позволяют врачу лучше понять его индивидуальные проявления, тактично корригировать ошибочные представления и в целом способствуют лучшему взаимопониманию врача и больных. Групповую психотерапию лучше проводить в небольших (7—10 человек) группах. В них скорее появляется взаимное доверие.
Необходимость участия членов семьи, в первую очередь жен, в лечении больных алкоголизмом способствовала появлению семейной психотерапии, направленной на обучение супругов взаимопониманию. С этой целью уже на этапах симптоматического и активного лечения путем индивидуальных бесед с супругами выясняют различные стороны семейных отношений. В это время семейная психотерапия должна ослабить аффективную напряженность в отношениях, сформировать у жены правильное отношение к болезни мужа и проводимому лечению. В частности, супруги должны осознать необходимость полного воздержания от алкоголя, восстановить взаимопонимание. Врач также должен ослабить или ликвидировать психогенные расстройства у жены больного. Семейная психотерапия проводится либо в форме психотерапии супружеских пар, либо в форме групповой психотерапии отдельно для больных и для их жен. Основным методом здесь являются обсуждения. В процессе длительной поддерживающей терапии и одновременном оздоровлении микросоциальных условий наступает социальная реадаптация — восстанавливаются или создаются новые общественные и трудовые отношения, стабилизируется социальное и экономическое положение больного и его семьи.
Ремиссии и рецидивы. Спонтанные ремиссии, достаточно продолжительные, иногда бывают в начальной стадии алкоголизма. Ремиссии во второй и третьей стадиях наступают лишь после лечения. В ряде случаев короткие ремиссии возможны после алкогольного психоза. Терапевтические ремиссии при алкоголизме второй и третьей стадий нельзя приравнивать к выздоровлению, так как даже при многолетнем воздержании случайное употребление алкоголя обычно сразу же пробуждает патологическое влечение к нему с симптомами физической зависимости. Полное воздержание от алкоголя — совершенно необходимое условие для сохранения ремиссии. На стойкость (продолжительность) ремиссии влияют: 1) пол — при прочих равных условиях у мужчин ремиссии продолжительнее; 2) возраст — продолжительность ремиссий наибольшая у больных в возрасте от 30—35 до 50—55 лет; 3) длительность противоалкогольного симптоматического и активного лечения — при общем сроке лечения около 3 мес последующие ремиссии, как правило, продолжительнее, чем при коротком (около 1 мес) симптоматическом и активном лечении; 4) регулярность и длительность (многие годы) поддерживающей терапии; 5) личностный фактор, в частности отношение больного к бывшему пьянству, к проводимой терапии, особенно поддерживающей, жизненные установки: 6) социальный и семейный факторы — у квалифицированных работников, дорожащих своей профессией, ремиссии более длительные и устойчивые; этому же способствуют и налаженные семейные отношения, а также понимание близкими задач лечения и состояния лиц, бросивших пить. Ремиссия становится длительнее и тогда, когда восстанавливается интерес к работе, культурному досугу, начинают появляться профессиональные и личные стимулы, ранее не свойственные больным.
Причины рецидивов можно разделить на внешние и внутренние (биологические). К первым относятся прежде всего средовой фактор (например, дурное влияние бывших собутыльников), а отчасти неправильные установки больного. В то же время установки очень тесно связаны с личностными особенностями и биологическими факторами. Среди еще мало изученных биологических факторов, обусловливающих рецидивы, имеют значение частые аффективные расстройства в ремиссии в форме то выраженной реактивной лабильности, то аутохтонно возникающих отчетливых депрессивных эпизодов и фаз, особенно постоянных у женщин и вообще у больных алкоголизмом третьей стадии. Кроме того, немалое значение в развитии рецидивов имеет не связанное с приемом спиртных напитков возобновляющееся влечение к алкоголю, особенно частое в течение первого года воздержания. Иногда появляются расстройства, близкие или идентичные похмельному абстинентному синдрому, — так называемый псевдоабстинентный синдром, или «сухое опьянение».
Рецидивы купируются так же, как и последствия токсикоза перед началом активного лечения. Продолжительность купирующего лечения должна ограничиться периодом существования абстинентных расстройств, после чего показано быстрое присоединение того или иного метода активной терапии, в том числе и применявшейся раньше. Возможен переход и на другой метод терапии.
Профилактика алкоголизма вкратце сводится к медицинскому и юридическому просвещению трудящихся, особенно молодежи, общественному осуждению пьянства с помощью средств массовой информации, ограничительно-запрещающим мерам (регламентация и упорядочение торговли крепкими алкогольными напитками), административным взысканиям за алкогольные эксцессы в быту, на производстве, за нарушение в пьяном виде общественного порядка, выявлению неумеренно пьющих, применению к нежелающим лечиться от алкоголизма специальных медицинских и социальных мер, выездным судебным сессиям по делам об уголовных преступлениях, совершенных на почве алкоголизма.