Клинический метод исследования больных имеет в психиатрии более важное значение, чем в других медицинских дисциплинах. Это обусловлено медленным прогрессом в познании физиологии и морфологии головного мозга. Итоги последних десятилетий в этих фундаментальных областях естествознания дают, однако, надежду на достижение единства клинико-биологических исследований патологии психической деятельности, что и станет основой будущих успехов психиатрии. В настоящее время клинико-психопатологический, т. е. функциональный, метод, непосредственно не сочетающийся с изучением субстрата (головного мозга), остается в психиатрии основным.
Этот метод принято трактовать как субъективный, описательный, феноменологический, однако с возникновением кибернетики функциональный метод получил научное обоснование. Кроме того, психиатры прошлого создали психиатрию как самостоятельную научную дисциплину, пользуясь почти одним клиническим методом. Они обособили грубо-органические, экзогенные и эндогенные психозы, выделили неврозы и другие болезни, относящиеся к пограничной психиатрии, определили закономерности течения и исхода большинства психических болезней, создали нозологическую классификацию психозов. Возможности клинических исследований не исчерпаны и в наше время, хотя бы потому, что под влиянием различных социально-биологических факторов и особенно новейших средств терапии меняются проявления и течение психических расстройств.
Процесс биологических исследований субстрата психических болезней с целью раскрытия их этиологии и патогенеза зависит от дальнейшего развития клинического метода. Без выделении клинически идентичных групп больных невозможны биологическое исследование патогенеза, этиологии, психических болезней, а также оценка эффективности терапии и соответствующая организация психиатрический помощи населению и социальной реадаптации больных. Единый функционально-субстратный метод психиатрических исследований возникнет на основе дальнейшего изучения клиники психозов.
Диагноз узнавания и диагноз методический. Прогноз. Принято выделять два вида диагноза болезни: один обозначается как диагноз узнавания и относится к низшему, примитивному; другой — методический, полный, диагноз (В. X. Василенко).
Диагноз узнавания обычно ставят с привлечением памяти. Врач, видя больного, вспоминает подобные случаи из своего прошлого опыта, из учебников, статей, монографий. В таком диагнозе отсутствует элемент исследования и велики роль интуиции.
Диагноз методический базируется на изучении всех характерных проявлений болезни и отклонений от типичной картины, особенностей течения, предшествующих заболеванию изменений. Для такого диагноза необходимо знать развитие больного, условия его жизни, наследственность. Это исследовательский диагноз. С этого этапа происходит дальнейшее углубленное раскрытие сущности болезни: по мере познания особенностей состояния и течения заболевания диагноз становится полным и, наконец, сливается с прогнозом. Состояние больного в каждый данный момент — продукт предшествующего, в том числе инициального, скрытого, развития болезни и вместе с тем зачаток ее дальнейшего течения, определяющего прогноз.
Соотношение симптома, синдрома, нозологической формы, индивидуальных особенностей заболевания в клинике психических расстройств. Диагностика любой болезни, в том числе психической, начинается с симптома. Врач не просто регистрирует симптом, а квалифицирует его. Многие симптомы нарушения психической деятельности субъективны, это плод самонаблюдения больного. Такая особенность обычно вызывает скептическое отношение у непсихиатров. Однако самонаблюдение неизбежно используется в любом исследовании человека. Психиатр не ожидает и не требует от больного психиатрической квалификации имеющегося у него расстройства, а ищет в его самонаблюдениях объективные проявления патологии психической деятельности — симптомы.
Симптом (знак) можно оценить только в совокупности и взаимосвязи с другими знаками, т. е. в синдроме. Синдром представляет собой структуру, систему высшего порядка. Синдром психической болезни — патогенетическое образование, он определяется не только качеством, но и тяжестью расстройства психической деятельности. Так, наиболее легкое состояние, выражающее наименее глубокое расстройство психической деятельности, — астенический синдром. С него начинаются все психические болезни. Далее идут аффективные синдромы, причем депрессивные синдромы свидетельствуют о меньшей тяжести расстройства психической деятельности, чем маниакальные. За аффективными следуют так называемые невротические синдромы: истерические, навязчивости, сенестопатически-ипохондрические, деперсонализационные, дисморфофобические. О более глубоком нарушении психической деятельности свидетельствуют паранойяльные синдромы, галлюциноз, затем галлюцинаторно-параноидные расстройства, фантастические (парафренные) со всеми вариантами (систематизированным, фантастическим, конфабуляторным), за ними — кататонические, онейроидные и собственно синдромы помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания), наконец судорожные и ряд психоорганических синдромов (амнестические и др.). Психопатический склад личности (форма психопатии, обострение ее проявлений), патологическое развитие личности не входят в понятие синдрома. Однако психопатоподобные расстройства (психопатизапия личности) бывают проявлением либо исходом отдельных заболеваний — многих реактивных, экзогенных, эндогенных и органических психозов.
Синдромы могут быть простыми (малыми) и сложными (большими). Например, депрессивный синдром в ряде случаев исчерпывается классической триадой: тоска, идеаторное и моторное торможение, но может усложняться путем присоединения порознь или в виде различного сочетания навязчивых явлений, бреда, галлюцинаций и др. Возможны и сочетания бреда с галлюцинациями, кататонических расстройств с онейроидом и т. д. Возникновение большого синдрома свидетельствует о генерализации патологического расстройства.
Кроме патологически продуктивных (позитивных) расстройств, в каждом синдроме содержатся и негативные изменения [Понятие, впервые введенное в психиатрию Monro] («выпадения»). Позитивные расстройства могут возникать лишь при наличии негативных, т. е. только в результате выпадений в высшем уровне психики проявляется деятельность более низкого уровня. Позитивные и негативные расстройства не тождественны, но существуют в единстве. Негативные расстройства бывают функциональными, обратимыми, но могут стать и необратимыми. К негативным расстройствам относятся истощение психической деятельности, изменение склада личности (психопатизация), снижение энергетического потенциала, регресс психической деятельности, парциальное и тотальное слабоумие. В зависимости от особенностей негативных расстройств изменяется и проявление позитивных. Астения, сочетающаяся с шизофреническим изменением психического склада, иная, чем, например, при начальных сосудистых изменениях личности. Депрессия больного циркулярным психозом отличается от депрессии на фоне таких негативных изменений, как падение психического энергетического потенциала. Наконец, фантастический бред в сочетании с регрессом психической деятельности иной, чем сочетающийся с тотальным слабоумием, и т. д.
Особенности подобных видоизменений синдрома позволяют диагностировать, естественно, в первом приближении, форму болезни. Синдромы, одинаковые по позитивным проявлениям, могут возникать при самых различных болезнях. В этом отношении они изоморфны, т. е. состоят из одних и тех же элементов, но все же не представляют собой точных копий. В течении каждой болезни возникают свои разновидности изоморфных синдромов в качестве самостоятельных целостных образований. Преимущественно негативные расстройства придают синдрому черты нозологической специфичности.
Представляя собой функциональную структуру, синдром всегда обращен в будущее. В нем сосуществуют элементы (симптомы) как прошлого, так и перехода в будущее. Динамика синдрома сопровождается изменением состава и соотношений элементов. Исчезновение одних и появление других элементов ведут к изменению и перерастанию в новый синдром, т. е. происходит не смена синдрома, а его изменение, эволюция. Такая динамика и выражает патокинез болезни — закономерность развития патологического процесса, его стереотип. Синдром, взятый в отдельности («статус» больного в момент обследования), свидетельствует об особенностях лишь одного этапа болезни, которая представляет собой процесс — непрерывную смену этапов. Вот почему так важно изучать состояние больного в динамике.
Каждой болезни присущ собственный круг синдромов: циркулярному психозу — депрессивное и маниакальное состояния, в ряде случаев невротические расстройства (обсессии, деперсонализация, дереализация, сенестопатии, ипохондрия); шизофрении, помимо аффективных и невротических синдромов, — паранойяльный, галлюциноз, галлюцинаторно-параноидный (синдром Кандинского—Клерамбо), парафренный, кататонический, онейроидный; инфекционным и интоксикационным психозам, кроме перечисленных, — синдромы помрачения сознания, корсаковский синдром; эпилепсии, помимо всех упомянутых, — судорожные синдромы и дисмнестические расстройства; грубо-органическим — все названные выше, а также парциальное и тотальное слабоумие, психический маразм.
Однако каждый конкретный случай не обязательно включает в себя все перечисленные синдромы. Прогрессивный паралич, например, у одних больных вначале проявляется астенией, а в дальнейшем только деменцией, у других — астенией, маниакальным синдромом, фантастическим бредом и деменцией, у третьих — развитием синдрома Кандинского—Клерамбо или кататонией, особенно после маляриотерапии. Такое же разнообразие проявлений обнаруживают и все другие болезни, но каждая только в определенном диапазоне. Шизофрении несвойственны судорожные припадки. Дисмнезия и другие расстройства также лежат за синдромальными границами шизофрении.
Психопатологические синдромы, взятые вне болезни, — всего лишь абстрагированные понятия. Это типовые, обусловленные внутренними особенностями строения и функции головного мозга формы расстройства психической деятельности. У постели больного врач обнаруживает только нозологически реализованные синдромы — не вообще «астению», но астению неврастеническую, артериосклеротическую, шизофреническую и т. д., не просто «слабоумие», а слабоумие эпилептическое, старческое, паралитическое и др. Доскональное знание клиники синдромов позволяет понять все особенности психического расстройства у конкретного больного и тем самым распознать не только болезнь, но и ее индивидуальные проявления.
Болезни тоже представляют собой обобщенные понятия («нет болезней, а есть больные»). Общее воплощает в себе все богатство особенного, индивидуального, отдельного. Без знания типовых общих проявлений болезни, общих закономерностей (стереотипа) ее развития, т. е. статики и динамики, невозможно распознавание болезни у отдельного больного и обнаружения всех ее особенностей.
Существование болезненного процесса (nosos) следует отличать от наличия патологического состояния (pathos). Повторная сенсибилизация животного к какому-либо белку, доведение чувствительности к нему до высшей степени еще не вызывают болезни, а создают лишь готовность к ней в виде новых реактивных способностей (pathos). При вызывании у того же животного феномена местной или общей анафилаксии возникшие механизмы реализуются, создавая уже nosos, болезнь (И. В. Давыдовский). Nosos — болезненный процесс, динамическое, текущее образование. Pathos — патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение в развитии.
Диагноз, включающий индивидуальные особенности проявления и течения болезни или ее последствий, представляет собой завершающий этап диагностики. Он обязателен и для назначения всех видов терапии, ухода, условий содержания больного и мер социальной реадаптации. Болезнь у каждого больного всегда протекает атипично, т. е. с теми или иными отклонениями от усредненного, абстрагированного типового ее описания. Шаблонный подход к диагностике, лечению и социальной реадаптации если и не приносит явного вреда больному, то и не обеспечивает максимально возможного успеха.