Общая характеристика. Психические расстройства при различных формах нейросифилиса и в разных стадиях сифилитической инфекции, в том числе и при так называемом метасифилисе, образуют разнородную группу. В нее входят ранние расстройства нервно-психической сферы (сифилитическая неврастения), психические расстройства при специфических менингитах и менингоэнцефалитах, сосудистом сифилисе, гуммах, дегенеративных заболеваниях, врожденном сифилисе, а также прогрессивный паралич. В настоящее время сифилитические психозы, включая прогрессивный паралич, в значительной степени утратили свое практическое значение. Эти формы редки благодаря резкому уменьшению заболеваемости сифилисом и пенициллинотерапии сифилиса на всех стадиях.
ПРОГРЕССИВНЫЙ ПАРАЛИЧ — форма церебрального сифилиса, сохраняющая наибольшее значение в психиатрии. Прогрессивный паралич по праву считается эталоном нозологической формы в психиатрии, так как хорошо изучены его этиология, клиника и патологическая анатомия. Прогрессивный паралич представляет собой сифилитический менингоэнцефалит с признаками быстрого тотального распада психической деятельности, различными психотическими расстройствами, типичными серологическими изменениями в крови и спинномозговой жидкости и определенными неврологическими нарушениями. Нелеченый прогрессивный паралич, за исключением очень редких «стационарных случаев», в течение 2—5 лет приводил к маразму и смерти. В последние десятилетия прогрессивный паралич встречается все реже и реже.
Этиология и патогенез. Сифилитическая этиология прогрессивного паралича доказана обнаружением бледных трепонем в мозге больных. Патогенез прогрессивного паралича, как и других форм нейросифилиса, во многом еще не выяснен. Заболевают прогрессивным параличом в среднем только 5% лиц, страдающих сифилисом. Предполагалась и широко обсуждалась возможность сифилитического поражения паренхимы мозга в связи с повышенной наследственной отягощенностью, дополнительными вредностями (алкоголь), особыми свойствами данного штамма трепонем, отсутствием лечения или, наоборот, «слишком интенсивным» лечением и т. п., но решающее значение указанных факторов для развития прогрессивного паралича не подтвердилось.
Морфологические изменения, см. с. 36.
Клиническая картина. Мужчины заболевают в 3—5 раз чаще. Средний возраст заболевших — 35—50 лет, однако возможны случаи манифестации в старческом возрасте. Заболевание развивается в среднем через 10—15 лет после заражения, встречаются и значительные отклонения от этих цифр. Разнообразные клинические, в частности психопатологические, проявления прогрессивного паралича группируются обычно по стадиям заболевания, в которых они наблюдаются, и отдельным клиническим формам. Многие психические расстройства неспецифичны и приобретают диагностическое значение только тогда, когда они коррелируют с неврологическими симптомами и серологическими изменениями.
Неврологические симптомы. В 70—80% случаев болезни наблюдается очень характерный, но не патогномоничный для этого заболевания синдром Аргайла Робертсона: отсутствие (или ослабление) прямой и содружественной реакции зрачков на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию; сужение (миоз), реже расширение (мидриаз) зрачков, их неравномерность (анизокория) и деформация. Зрачковые реакции могут предшествовать развитию психопатологических симптомов, они весьма характерны для прогрессивного паралича, но встречаются при спинной сухотке и других формах нейросифилиса. Первичная атрофия зрительных нервов встречается при прогрессивном параличе реже, чем при спинной сухотке. Иногда бывают птоз и другие признаки пареза глазных мышц. Часты и такие ранние симптомы прогрессивного паралича, как дизартрия, проявляющаяся вначале при произнесении определенных трудных слов-тестов, позднее и нечеткой, невнятной и скандированной речью; одутловатость и маскообразность лица, асимметрия носогубных складок и отклонение языка в сторону, фибриллярные подергивания языка и околоротовой мускулатуры, повышение и неравномерность сухожильных рефлексов (реже при сочетании прогрессивного паралича с сухоткой спинного мозга — их ослабление или отсутствие), нарушения координации движений, тремор и изменения почерка. Иногда в начальных стадиях заболевания наблюдаются апоплектиформные и эпилептиформные припадки. Очаговые расстройства (парезы, афазия и т. п.), развивающиеся в результате апоплектиформных пароксизмов, часто подвергаются быстрому обратному развитию. Эпилептиформные припадки возникают иногда сериями или в виде статуса с летальным исходом.
Серологические изменения. Реакции на сифилис, в частности реакция Вассермана, бывают положительными в крови и спинномозговой жидкости в большинстве случаев прогрессивного паралича, причем, как правило, уже при разведении 0,2. Отрицательная реакция отмечается приблизительно в 3% случаев прогрессивного паралича. Используется и реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ и РИТ), а также реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
Число клеток, в основном лимфоцитов, в спинномозговой жидкости увеличено (плеоцитоз), но встречается и увеличение других, в том числе плазматических, клеток (от нескольких десятков до нескольких сотен в 1 мкл). Динамика плеоцитоза — особенно чувствительный показатель терапевтического эффекта, например, уменьшение числа клеток после пенициллинотерапии рассматривается как благоприятный прогностический признак. Все глобулиновые реакции (Нонне—Апельта, Панди, Вейхбродта) бывают положительными. Общее содержание белка в жидкости увеличивается в 2—3 раза, в основном в результате нарастания количества глобулинов. Соотношение между глобулинами и альбуминами, в норме составляющие 1:4 (индекс 0,25), также нарастает (индекс выше 1).
При электрофоретическом исследовании обнаруживается резкое повышение уровня гамма-глобулинов в крови и спинномозговой жидкости. Этот показатель имеет особое значение для дифференцировки прогрессивного паралича с другими формами нейросифилиса, в том числе и спинной сухотки, при которых относительное увеличение гамма-глобулинов значительно меньше. Коллоидные реакции (реакция Ланге и др.) в спинномозговой жидкости показывают характерные «паралитические» кривые с максимальным выпадением в первых пробирках. Однако «паралитические» кривые могут встречаться и при других заболеваниях или формах нейросифилиса, а при прогрессивном параличе — кривые «менингитического типа» с максимальным выпадением в 4—6-й пробирках. Коллоидные реакции, следовательно, имеют диагностическое значение только в совокупности со всеми изменениями спинномозговой жидкости.
Психические расстройства. Распознавание прогрессивного паралича в начальной стадии имеет первостепенное значение потому, что излечимы только те психические расстройства, которые вызываются начальными воспалительными изменениями. При неясных жалобах и нервно-психических расстройствах у лиц среднего возраста необходимо тщательное неврологическое и при показаниях серологическое обследование больного. В большинстве случаев заболевание начинается медленно и малозаметно с неврологических симптомов, однако эти больные редко обращаются к врачу.
Стадии заболевания. Начальная, «неврастеническая», стадия. Характеризуется жалобами на головные боли, утомляемость, раздражительность, «общую нервность», нарушения сна, снижение работоспособности и т. п. Невротические симптомы с самого начала или через некоторое время сочетаются с довольно грубыми признаками органического снижения личности с утратой нравственных установок и навыков, стыдливости и иных тонких эмоций. Другие случаи дебютируют быстро нарастающей интеллектуальной несостоятельностью. Больные могут казаться слегка оглушенными, с трудом воспринимают услышанное или прочитанное, плохо сосредоточиваются, путаются, дают бездумные ответы; проявляются расстройства репродукции как свежего, так и старого материала памяти, снижаются критика и уровень суждений, утрачивается начальное чувство болезни, преобладает некритичный оптимизм. У некоторых больных рано выступают на первый план признаки огрубения личности: взрывчатость, грубость, брутальность, расторможенность влечений или безучастие, внушаемость, эмоциональное притупление. Уже в начальной стадии прогрессивного паралича могут наблюдаться острые и развернутые психотические картины: маниакальные или депрессивные состояния, ипохондрические расстройства, кататоноподобное возбуждение или ступор.
Стадия развернутого заболевания (паралитическая деменция) характеризуется нивелированием индивидуальных черт личности с полной утратой критического отношения к себе, отсутствием высших запросов и эмоциональных проявлений, расторможением влечений. Фон настроения — благодушная эйфория или тупое безразличие; усиливается упадок интеллектуальной деятельности, начиная с более сложных ее форм — сообразительности, анализа, синтеза и кончая самыми элементарными. Обнаруживаются описанные выше разнообразные неврологические и психические расстройства.
Исходная (марантическая) стадия наступает в разные сроки, в среднем спустя 2—5 лет после начала заболевания. Тотальный распад психической деятельности, полная беспомощность, глубокий физический маразм — предвестники смерти больных. При современных методах лечения болезненный процесс обычно не доходит до этой стадии, а остается на уровне паралитической деменции.
Формы болезни обычно различают по преобладающему синдрому, их выделение особого практического значения не имеет. Большинство описанных форм представляют собой скорее различные варианты начала паралитической деменции.
Экспансивная (маниакальная) форма считалась классической формой прогрессивного паралича. В настоящее время встречается не более чем в 10% случаев прогрессивного паралича. Настроение повышено, оно то благодушно-эйфорическое, то окрашенное ощущением счастья, то взбудораженное и гневливое. Больные высказывают пышные, нелепые, чрезмерные в своей бессмысленности или по-детски наивные идеи величия, находящиеся в гротескном противоречии с реальностью. Полная потеря критики, возбуждение и расторможение влечений. Многие авторы утверждают, что картины экспансивного мегаломанического паралитического бреда стали более редкими, однако не приводят убедительных цифровых данных.
Эйфорическая форма. Постепенное нарастание тотальной деменции происходит на фоне благодушно-эйфорического настроения с отдельными, часто конфабуляторными, идеями величия, но без остроты и маниакального возбуждения, свойственного экспансивному прогрессивному параличу.
Простая («дементная») форма близка эйфорической и охватывает более половины случаев заболевания. В наиболее чистом виде (без сопутствующих симптомов) проявляется свойственный паралитической деменции полный распад личности и всех форм психической деятельности.
Депрессивная форма встречается приблизительно в 25% случаев заболевания. Наряду с органически окрашенными, вялыми, монотонными, дисфорическими или угрюмо-мрачными депрессивными картинами наблюдаются, особенно в начале заболевания, и депрессивные состояния с заторможенностью, депрессивными бредовыми идеями, суицидальными тенденциями и другими симптомами, напоминающими эндогенные депрессии (так называемые эндоформные депрессии). На ранних этапах заболевания эти картины создают определенные дифференциально-диагностические трудности. Встречаются и ипохондрические депрессивные синдромы, то с преобладанием соматических жалоб и ипохондрическими опасениями, то с развитием нигилистического ипохондрического бреда (бред Котара). При тяжелых паралитических депрессиях возникают состояния неистового тревожного возбуждения с тенденцией к самоповреждениям или суициду.
«Циркулярная» форма. В определенный период депрессивные и маниакальные состояния чередуются. В целом по мере нарастания деменции все перечисленные аффективные расстройства, как правило, постепенно сглаживаются и сменяются эмоциональной тупостью.
Параноидный или галлюцинаторно-параноидный вариант встречается редко (2—3% случаев). Галлюцинаторно-параноидные нарушения могут наблюдаться как в начале, так и в дальнейшем течении заболевания. Еще некоторые старые авторы отмечали, что шизоформные картины с вербальным галлюцинозом, псевдогаллюцинациями, обычно слабо систематизированными и нелепыми идеями преследования, иногда также с бредом воздействия, с бредовым поведением и кататоноподобным возбуждением встречаются чаще (или преимущественно) у лиц с преморбидными шизоидными особенностями, наследственно отягощенных эндогенными психозами и при сравнительно медленном паралитическом процессе. Такие психотические состояния описывались неоднократно во время или после лечения малярией и рассматривались как видоизменение паралитического психоза, вызванное этим лечением. Это предположение общего признания не получило. Неубедительным оказалось и предположение о том, что в результате пиротерапии паралитический процесс «переводится» в сифилис мозга (сосудистый), поскольку при нем галлюцинаторно-параноидные картины, как правило, не наблюдаются. Предполагают, что часть галлюцинаторно-параноидных картин, возникающих при маляриотерапии, развивается из психозов экзогенного типа (делириев), т. е. представляет собой своего рода переходные синдромы. В других случаях, особенно у больных с отчетливыми преморбидными отклонениями, не исключена и возможность провокации шизофренического приступа маляриотерапией. Таким образом, вопрос о галлюцинаторно-параноидных (шизоформных) психозах при прогрессивном параличе, несмотря на редкость таких наблюдений, представляет особый интерес, но до сих пор во многом неясен. Такие психозы встречаются не только в связи с маляриотерапией (хотя при ней наблюдаются, наверное, чаще), но и в сравнительно малопрогредиентных случаях заболевания, и предрасположение играет определенную роль в их возникновении.
Табопаралич — сочетание симптомов прогрессивного паралича с неврологическим синдромом спинной сухотки (локомоторная атаксия, ослабление или исчезновение сухожильных рефлексов, нарушения чувствительности, зрачковые расстройства и др.). Встречается приблизительно в 20% случаев прогрессивного паралича. Табопаралич протекает, как правило, менее бурно и не столь злокачественно или даже сравнительно медленно, более всего он соответствует простой дементной форме.
Наблюдаются также определенные варианты или формы прогрессивного паралича (нелеченые случаи кончаются смертью через 2—5 лет от начала болезни). Неоднократно описаны кратковременные ремиссии в рамках прогредиентного течения.
«Стационарный» паралич — форма с особенно медленным течением. Такие случаи (с продолжительностью заболевания более 8 лет) составляли 3,8% нелеченых больных. Часты параноидные и кататоноподобные симптомы. Иногда при стационарном прогрессивном параличе отмечалась даже спонтанная санация спинномозговой жидкости. Клиническая картина стационарных случаев в основном сходна с клиникой дефекта после малярио- или пенициллинотерапии прогрессивного паралича. Наблюдаются грубое снижение личности, эмоциональное обеднение, преобладание безучастности и безразличия, иногда лабильность настроения, бездеятельность или монотонная активность, отсутствие инициативы и спонтанности, снижение критики и уровня суждений при относительной сохранности прежних знаний и способности к запоминанию; речь бывает монотонной и замедленной, иногда несколько невнятной, но без грубой дизартрии.
Лиссауэровская форма принадлежит к сравнительно медленно протекающим. В результате более ограниченной атрофии (чаще в задних отделах мозга) или апоплексических припадков наряду с относительно медленно прогрессирующей деменцией наблюдаются афатические, апрактические и другие расстройства.
Старческий прогрессивный паралич — свидетельство роли возрастного фактора в течении болезни. Развивается у лиц старше 60 лет (3—4% всех случаев), отличается не только более длительным латентным периодом (до 40 лет), более медленным и менее злокачественным течением, но и значительными изменениями клинической картины. Проявления прогрессивного паралича приобретают в этом возрасте сходство с клинической картиной старческого слабоумия. Описаны больные прогрессивным параличом старческого возраста, у которых на первом плане находился амнестический (корсаковоподобный) синдром. Возможны значительные дифференциально-диагностические трудности, разрешимые только с помощью исследования спинномозговой жидкости.
Галопирующая форма с самого начала сопровождается апоплексическими расстройствами и эпилептическими припадками, возникающими иногда сериями, выраженными трофическими проявлениями. Без лечения в течение нескольких недель или месяцев наступает летальный исход,
Ажитированная форма — вариант галопирующей (см.). При этой форме психомоторное возбуждение не утихает. Наблюдаются спутанность, речевая бессвязность, галлюцинаторные переживания, панический страх и симптомы церебрального раздражения: скрежетание зубами, различные подергивания, в том числе и движения «обирания». Без лечения наступают быстрое истощение и смерть.
Ювенильный прогрессивный паралич — крайне редкое проявление врожденного сифилиса, возникающее при трансплацентарном заражении плода от больной матери. В отличие от соматических признаков врожденного сифилиса ювенильный прогрессивный паралич может манифестировать относительно поздно, в 5—6, иногда в 15—20 лет постепенно нарастающим слабоумием с дизартрией, а затем распадом речи и полной утратой приобретенных знаний и навыков. Описаны и галопирующие формы с острым началом в виде эпилептиформных припадков.
Лечение. Успехи в лечении прогрессивного паралича и других форм нейросифилиса относятся к наиболее значительным в современной психиатрии. Однако еще не окончательно решен вопрос о том, должно и может ли лечение пенициллином полностью заменить терапию лихорадкой. Многие исследователи доказывают не только равноценность, но и предпочтительность применения пенициллина. Другие рекомендуют сочетание или чередование обоих видов лечения либо оставляют маляриотерапию для сравнительно редких случаев, резистентных к пенициллину.
Преимущества пенициллинотерапии заключаются не только в ее высокой эффективности, доступности, технической простоте и относительной безопасности, но и в том, что отсутствие подходящих штаммов малярии (трехдневной) делает проведение классической маляриотерапии в психиатрических учреждениях все более трудным. В разное время были предложены другие средства пиротерапии: инфекционные (заражение возвратным тифом, содоку и др.) и неинфекционные (сульфозин, тетравакцины, пирогенал, препараты пчелиного яда и др.), однако все эти средства по эффективности уступали маляриотерапии или тем более лечению пенициллином. Эффективность пенициллинотерапии во многом зависит от тяжести клинических проявлений прогрессивного паралича и срока начала лечения. Успех, по крайней мере значительное улучшение, наступает в 40—80% случаев. Улучшение психического состояния отмечается при пенициллинотерапии обычно через 3—4 нед, санация крови и спинномозговой жидкости может затянуться на 2—5 лет.
Предложены различные методики проведения пенициллинотерапии. На курс лечения применяют от 6 000 000 до 20 000 000 ЕД (в среднем 14 000 000 ЕД); желательно применение депо-пенициллина, обычно в сочетании с препаратами висмута. Некоторые авторы проводят только один курс и повторяют его лишь в случае рецидива или угрозы рецидива. Инструкция Министерства здравоохранения СССР 1963 г. рекомендует проведение 6—8 курсов при прогрессивном параличе с перерывами между ними от ½ до 2 мес. Одновременно с пенициллином применяют препараты висмута и йода, а также в зависимости от результатов пирогенные средства; прежнее дополнительное назначение препаратов мышьяка окончательно оставлено. В случаях непереносимости пенициллина назначают эритромицин (или ауреомицин) 5 раз в сутки по 300 000 ЕД в сочетании с курсами лечения бийохинолом, бисмоверолом и др. При неудовлетворительной эффективности первого курса следующую курсовую дозу повышают или сочетают повторный курс с пиротерапией. Некоторые авторы рекомендуют одновременно с пенициллинотерапией применять фенотиазиновые препараты, способные ускорить обратное развитие психопатологической симптоматики.
Современное активное лечение прогрессивного паралича, в частности пенициллинотерапия, не только положительно влияет на клиническую картину заболевания, но и резко снижает смертность (до 1%). Однако у значительной части леченых больных (до 70—80%) отмечается стойкое органическое снижение личности и интеллекта. Такие больные нетрудоспособны или ограниченно трудоспособны, часть из них нуждается в длительном пребывании в психиатрических учреждениях. Дальнейшее лечение пенициллином больных с признаками дефекта уже не улучшает их состояние. Иногда психоз становится хроническим, протекает с психопатологическими проявлениями и изменениями личности, напоминающими шизофренические.
Эффективность любого метода терапии прогрессивного паралича и других форм нейросифилиса определяется по совокупности клинических и серологических показателей. Основная цель лечения — уничтожение трепонем в нервной ткани и соответственно ликвидация вызванного ими активного (воспалительного) патологического процесса. Основной критерий терапевтического успеха — санация спинномозговой жидкости. О наступающей или наступившей нормализации жидкости свидетельствует постепенное уменьшение плеоцитоза и увеличенного содержания белков; реакции связывания комплемента нормализуются обычно позднее и медленнее. Уменьшение или исчезновение плеоцитоза в первые 6 мес после пенициллинотерапии свидетельствует об утрате активности сифилитического процесса. Однако санация спинномозговой жидкости возможна и в более поздние сроки (до 5 лет). Могут исчезнуть только обратимые, т. е. вызванные воспалительным процессом, психопатологические расстройства, а не признаки дефекта, обусловленные дегенеративно-атрофическими изменениями нервной паренхимы.
Чтобы установить угрозу рецидива, проводят контрольные исследования спинномозговой жидкости через 6—12 мес и прекращают этот контроль только тогда, когда спинномозговая жидкость не менее 2 лет остается полностью санированной. Некоторые авторы рекомендуют не прекращать такие контрольные исследования на протяжении 6 лет.
ДРУГИЕ ФОРМЫ НЕЙРОСИФИЛИСА. Психические расстройства могут развиваться на разных этапах сифилитической инфекции (при сифилисе I, II, III) и различных формах нейросифилиса. В целом эти расстройства имеют гораздо меньшее значение в психиатрии, чем прогрессивный паралич. До введения пенициллинотерапии сифилиса они встречались относительно редко, а в настоящее время единичны. Психические расстройства, наблюдаемые в некоторой части случаев нейросифилиса, лишены характерных клинических особенностей прогрессивного паралича. Они в значительной степени похожи на психические расстройства при энцефалите, менингите, сосудистых и опухолевых процессах. Решающее значение для их диагностики и дифференциальной диагностики приобретают данные неврологического и серологического исследования.
Морфологические изменения, см. на с. 36.
Клинические формы. Сифилитическая неврастения (сифилис I—II). Психореактивные (невротические и депрессивные) расстройства вызваны заболеванием и связанными с этим опасениями. Другие расстройства, отнесенные к этой группе, обусловлены общей интоксикацией или начальными менингоэнцефалитическими изменениями. Преобладают неспецифические жалобы на повышенную утомляемость, истощаемость, раздражительность, головные боли и подавленное настроение. Встречаются, однако, и расстройства, указывающие на органическую основу: сонливость и легкая оглушенность, неприятные, болезненные ощущения в теле, трудность сосредоточения, затруднения в подборе слов. Одновременно могут обнаруживаться зрачковые расстройства (вялая реакция на свет), положительная реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости, положительные глобулиновые реакции и умеренный плеоцитоз, а также патологические кривые при реакции Ланге в спинномозговой жидкости (так называемый сифилитический зубец, реже — намечающиеся паралитические или менингитические кривые).
Под влиянием пенициллинотерапии и специфического лечения (висмут, йод), иногда только после повторных курсов, эти нарушения, как правило, купируются. В клинической картине возможны эпилептиформные припадки, нарушения черепных нервов, признаки повышенного внутричерепного давления (тошнота, рвота, оглушенность). Бывают и редкие делириозные эпизоды, сопровождающиеся страхами, и амнестические расстройства (сифилис II).
Менингитические, менингоэнцефалитические, сосудистые (эндартеритические) и гуммозные формы. Часто, за исключением гумм, эти формы сочетаются (сифилис II—III).
Менингитические (менингоэнцефалитические) формы (сифилис II—III) сопровождаются оглушенностью, тревожным возбуждением, психотическими эпизодами экзогенного типа (делирии, сумеречные состояния), эпилептиформными припадками и эпилептиформным возбуждением, психоорганическими нарушениями (расстройства памяти и восприятия, затруднение интеллектуальных процессов). Эти расстройства часто возникают остро, протекают волнообразно, со значительными колебаниями интенсивности. Как правило, имеются зрачковые расстройства (полный синдром Аргайла Робертсона, как при прогрессивном параличе и спинной сухотке, встречается редко), нарушения черепных нервов и другие неврологические расстройства. От прогрессивного паралича эти формы отличаются более острым началом, меньшей прогредиентностью психоорганических изменений, большей сохранностью критики и лабильностью всех психических расстройств. Менее выражены и серологические изменения: реакция Вассермана в спинномозговой жидкости может быть отрицательной, плеоцитоз и увеличение содержания белков (глобулинов) не достигают характерной для прогрессивного паралича степени, реакция Ланге показывает чаще так называемый сифилитический зубец, реже — паралитическую кривую.
Сосудистые формы (сифилис II—III). Клинические проявления зависят от преимущественного поражения мелких или крупных сосудов, а также от расположения, величины и количества вызванных сосудистым процессом очаговых расстройств (инсульты, гемипарезы, нарушения черепных нервов, афазия, апраксия и т. п., эпилептические припадки). Психические нарушения: вербальные галлюцинозы комментирующего и императивного содержания, редкие параноидно-галлюцинаторные картины, острые со страхом и возбуждением. Развивается деменция, близкая к сосудистой (преобладание дисмнестических расстройств, лакунарные выпадения). Определенные трудности в дифференциальной диагностике с прогрессивным параличом вызывает лобный вариант сосудистого сифилиса, проявляющийся в так называемой псевдопаралитической деменции (эйфория, идеи величия, снижение критики, амнестический синдром, расторможенность влечений). От прогрессивного паралича эти состояния отличаются менее выраженными серологическими изменениями, меньшей выраженностью и грубостью психических нарушений, отсутствием прогредиентности и нередкими спонтанными ремиссиями. Серологические изменения при сосудистом сифилисе пестры и разнообразны. Реакция Вассермана в крови чаще положительная, в спинномозговой жидкости положительная далеко не всегда; увеличение клеток и глобулинов умеренное, кривые коллоидных реакций то сифилитические (зубец), то близкие к паралитическим.
Лечение сосудистого сифилиса состоит в основном в применении пенициллина; назначают также препараты висмута и йода. Раньше и при этих формах применялась маляриотерапия.
Гуммы (сифилис II—III). Психические изменения зависят от величины и локализации гумм. Описано развитие психоорганического синдрома, особенно при множественных гуммах. При больших гуммах, вызывающих повышение внутричерепного давления, психические расстройства напоминают изменения при опухолях мозга (различные степени помрачения сознания, очаговые расстройства, экзогенные психозы).
Лечение. Пенициллинотерапия, препараты йода и висмута.
Спинная сухотка. Собственно табетические психические расстройства редки. Чаще всего наблюдаются психоорганические изменения (эйфория и снижение критики, ослабление памяти и снижение психической активности), значительно реже — депрессивные и депрессивно-ипохондрические состояния. Описанные некоторыми авторами галлюцинаторные и параноидные расстройства относятся, очевидно, к крайне редким проявлениям заболевания.
Дифференциальная диагностика спинной сухотки с психическими расстройствами и прогрессивного паралича основывается на исследовании спинномозговой жидкости, в которой при сухотке плеоцитоз и увеличение содержания белков менее выражены.
Лечение. Аналогично терапии прогрессивного паралича.
ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС. Кроме ювенильного паралича (см.) и различных соматических признаков, наблюдаются разные формы и степени задержки умственного развития и психопатоподобные состояния в детском возрасте.
Лечение. Пенициллинотерапия.
Трудовая экспертиза. Трудоспособность леченых больных прогрессивным параличом колеблется от полного восстановления в сравнительно редких случаях до стойкой утраты со сложившимся после лечения органическим дефектом (деменция). Между этими крайними формами наблюдаются различные степени снижения трудоспособности, которые должны устанавливаться индивидуально. При других формах сифилиса нервной системы трудоспособность, как правило, определяется не только психоорганическими изменениями, но и неврологическими нарушениями (табетические, паретические, эпилептические и др.). В значительной части случаев устанавливаются разные степени снижения трудоспособности.