Расспрос. Это основной прием психиатрического исследования. Многие симптомы психического заболевания выражаются преимущественно в субъективных расстройствах; их существование и особенности можно обнаружить лишь при помощи умело проведенного собеседования. К таким симптомам относятся навязчивые явления, психический автоматизм, большинство вербальных галлюцинаций, паранойяльный бред, начальные признаки депрессии, астении и др. Даже если психические нарушения проявляются в форме расстройства поведения, то его мотивы можно также определить с помощью расспроса. Многие симптомы делирия, онейроида устанавливаются только по высказываниям больных как в период помрачения, так и в светлые промежутки. При всех психических заболеваниях, пока у больного сохранена способность речи, расспрос является главной частью исследования.
Не умея расспрашивать, врач может не обнаружить бреда (см.), депрессии (см.), психического автоматизма (см.), неправильно оценить состояние больного, просмотреть развивающийся психоз, необходимость строжайшего надзора и срочной госпитализации.
Расспрашивать нужно учиться так же, как и любой другой методике исследования. Всестороннее знание психических отклонений приобретается не только по учебникам и руководствам, но и путем накопления опыта в личном контакте с больными.
Задавая больному вопросы, необходимо внимательно выслушивать его ответы, ничего не упуская и всегда уточняя то, о чем он рассказывает. Вопросы в безапелляционной форме подсказывают собеседнику утвердительный ответ. При таком неумелом исследовании галлюцинации, явления навязчивости, депрессия и другие нарушения психики «обнаруживаются» там, где их нет.
При сообщении больным о том или другом расстройстве или его утвердительном ответе на вопрос всегда предлагают привести соответствующий пример и подробно описать все проявления и обстоятельства этого нарушения. Предоставив больному возможность свободно рассказать о своем заболевании, важно вместе с тем всегда руководить рассказом. Психиатр должен непринужденно и естественно обсуждать с больным широкий круг проблем, выходящих за рамки темы самочувствия и ощущений. Не утратили своего значения давние рекомендации английского психиатра Бакнилла: «После исследования основных способностей, рассудка, памяти, внимания посредством обыкновенного разговора о каком-нибудь предмете можно продолжать исследования, разговаривая с больными об обязанностях и отношении к жизни, об его силах физических и нравственных, о занятиях, образе жизни и пр. Тысячи нелепых идей имеют больные об этих предметах. После этого можно перейти к разговору об его средствах к жизни, надеждах в будущем, об его происхождении и родстве, о его друзьях. Такое исследование может открыть существование нелепых идей о воображаемом величии и извращенных чувствований по отношению к близким ему». Перерастание расспроса в собеседование располагает больного к доверию, и от него можно узнать многое даже вопреки его желанию (диссимуляция психоза). Расспрос необходимо вести в отсутствие родственников и знакомых больного. При них он обычно смущается, становится более молчаливым, недоступным. То, что больной скрывает от родных, он в их присутствии утаит и от врача. Никогда не нужно соглашаться на разговор с больным в качестве знакомого родных, мифического сотрудника учреждения, представителя общественных организаций, а не психиатра: во-первых, это сковывает исследователя, а во-вторых, обман разрушает столь необходимый контакт с больным.
Успех расспроса зависит не только от эрудиции психиатра, но и от манеры расспрашивать. Это определяется не только опытом врача, но я его личными качествами. Каждый психиатр разговаривает с больными «по-своему». Важно, чтобы расспрос не был стандартным. От мастерства простого, доброжелательного разговора с любым больным о его страданиях, об интересующих его событиях, с каждым по-иному, с учетом индивидуальных особенностей, в значительной мере зависит успех исследования (такое поведение, впрочем, требуется не только от психиатра, но и от врача любой специальности). П. Б. Ганнушкин писал, что психиатрическое исследование станет успешным, если молодой психиатр будет с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к душевнобольному, если он будет правдив и как можно более прост в общении с больным; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды, душевнобольной не забудет и не простит, — в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах больного.
Пытаясь открыть для себя личность больного, психиатр вместе с тем сам раскрывается перед ним как личность.
Исследование состояния больного в данный момент неотделимо от анамнеза. Собирание субъективного анамнеза — обязательная часть расспроса. При установлении того или иного расстройства выясняют давность его существования, развитие в прошлом, взамен какого нарушения или наряду с чем оно возникло. Нередко первичное проявление имеющихся в момент обследования нарушений теряется в далеком прошлом. При собирании субъективного анамнеза всегда учитывают, как больной излагает и трактует факты под влиянием патологических переживаний (бредовая интерпретация прошлого, конфабуляции, затушевывание, запамятование). Это освещение фактов характеризует не анамнез, а статус больного. Собирая анамнез, обращают внимание на наследственную отягощенность, состояние здоровья матери больного во время беременности и течение у нее родов, устанавливают особенности физического и психического развития больного в младенчестве. Выясняют болезни, отклонения в развитии, физические и психические травмы в последующие детские годы, наличие в это время навязчивых явлений, импульсивных влечений, страхов, снохождения, припадков, время прекращения ночного недержания мочи, если оно было; отношение больного в детстве к родным, сверстникам, его успехи в школе; черты характера, его формирование; успехи в дальнейшем образовании, в работе; последующее формирование характера, его изменения в период полового созревания; юношеские увлечения, половую жизнь, отношение к наркотикам; дальнейшие возрастные изменения характера; семейную жизнь, производственную и общественную деятельность, отношения с сослуживцами, родными; круг интересов; физические и психические травмы, предшествовавшие психическому заболеванию, перенесенные соматические болезни, интоксикации. Тщательно выявляют начало заболевания, предшествующие и непосредственные его обстоятельства, первые признаки, их последующее развитие, дальнейшее течение. Установить все это необходимо настолько обстоятельно и точно, чтобы можно было определить расстройства, с которых началось заболевание, и последующие изменения при дальнейшем его развитии вплоть до момента обследования.
Объективный анамнез собирают у близких и родственников больного, знакомых, сослуживцев, соседей, вообще у лиц, хорошо его знающих. Тщательно выясняют наследственность: наличие психически больных и лиц «странных, чудаковатых», с особым складом характера среди родственников больного. Однако «чувство неприятности в случае появления помешательства в семействе так сильно, что люди, никогда не говорившие неправды, весьма настойчиво отрицают существование наследственной патологии, несмотря даже на то, что существование ее хорошо известно и они сами знают, что это известно» (Модсли). Возможно сокрытие и семейных неурядиц, сложных внутрисемейных отношений. Подробно выясняют особенности физического и психического развития больного в детстве и юношеском возрасте, черты его характера, условия жизни и работы. Особое внимание нужно уделить началу болезни, ее первым признакам, нарушению поведения и работоспособности больного, изменению его отношения к родным, окружающим, перемене интересов, появлению странностей, отношению самого больного к своему заболеванию (скрывал, делился своими переживаниями, объяснял их особым образом). Изменения в образе мыслей, ощущениях и поступках тем больше привлекают к себе внимание, чем быстрее они совершаются. Если они происходят медленно и постепенно, в течение нескольких лет, то заметить их гораздо труднее. Такие состояния, особенно если остается легкий психоз, чрезвычайно трудно отличить от дурного характера, безнравственности, капризности, ложных жизненных воззрений. Относительно редко симптоматика психического заболевания сводится к усилению свойственных больному и прежде черт характера и других особенностей индивидуальности (Гризингер).
Рассказом родственников и знакомых о развитии заболевания необходимо руководить. Вместо описания проявлений болезни иногда они пытаются изложить свои догадки о ее причинах или описывают свои переживания в связи с заболеванием близкого человека.
Наблюдение. Расспрос больного неотделим от наблюдения за ним. Расспрашивая, врач наблюдает, а наблюдая, задает возникающие в связи с этим вопросы. Для диагностики психического заболевания, установления всех его особенностей наблюдение не менее важно, чем расспрос. Необходимо внимательно следить за поведением больного — выражением его лица, интонациями, жестами, позой, улавливать малейшие изменения всего этого, ибо психические нарушения в том или ином, часто едва заметном виде, сказываются во внешнем облике больных, в их поведении. Таким образом удается уловить наличие галлюцинаций, оценить уровень и характер эмоциональных реакций, составить суждение об интеллекте и сознании, о бредовых переживаниях, поскольку «важно не только то, что сказано, но и как сказано».
Изучение творчества больных. Любые тексты и рисунки больного, тем более опыты в сфере художественного творчества, заслуживают пристального внимания и психопатологического анализа. Представляют интерес содержание, манера исполнения, начертания, завершенность или хаотичность; небрежность или педантизм; схематизация или насыщенность деталями; реалистичность или вычурность, символистические или абстракционистские тенденции; цветовая гамма и т. д. Нередко по одним таким материалам можно поставить диагноз даже на нозологическом уровне.
История болезни. Полученные в результате исследования данные заносят в историю болезни не в виде психиатрических терминов, определений, оценок и толкований, а описательно. Недопустима констатация бреда, галлюцинаций, депрессии и других феноменов; требуется подробный рассказ об обнаруженных явлениях со всеми присущими им особенностями.
В истории болезни необходимо описать все особенности человека и все своеобразие расстройства его психической деятельности. Действительно, в чрезвычайно сходных проявлениях одной и той же болезни трудно вычленить неповторимое, свойственное данному больному, но оно всегда есть. Если оно не описано, его не уловили при исследовании.
Хорошо написанная история болезни всегда содержит объективное, убедительное для каждого изложение фактов без личного толкования. Индивидуальность больного и все своеобразие его заболевания как бы сами собой воссоздаются из такого изложения. Объективно написанная история болезни никогда не утрачивает своей информативной ценности.