Симптоматические психозы — психотические состояния, возникающие во время соматических неинфекционных и инфекционных заболеваний в связи с ними.
В настоящее время к истинным симптоматическим психозам обычно относят психозы при соматических неинфекционных и инфекционных заболеваниях, а интоксикационные психозы выделяют в самостоятельную классификационную рубрику. Однако полная идентичность остро развивающихся интоксикационных психозов с помрачением сознания и затяжных эндоформных психозов (при инфекционных и соматических заболеваниях) делает возможным описание интоксикационных психозов в группе психозов симптоматических.
Однако далеко не каждое психотическое состояние, возникающее в течение соматического, инфекционного заболевания или интоксикации, является симптоматическим психозом. Нередко та или иная экзогенная вредность провоцирует эндогенный приступ, причем его дебют может напоминать картину экзогенного психоза.
Общая характеристика. Однако понятие неспецифичности реакций организма на различные вредности не однозначно. Отдельным соматическим заболеваниям и интоксикациям свойственны (предпочтительны) различные неспецифические типы реакций, а также состояния эндоформного круга: депрессии, депрессии с бредом, галлюцинаторно-бредовые, параноидные и маниакальные состояния. Структура симптоматического психоза зависит также от интенсивности и продолжительности воздействия вредности. Несомненное значение имеет и возраст: в младенчестве реакция на вредность ограничивается судорожным синдромом, в детстве наиболее часто развивается эпилептиформное возбуждение, в зрелом возрасте встречаются практически все виды классических экзогенных и эндоформных реакций, старческому возрасту присущи картины делирия с диссоциацией между его абортивностью и кратковременностью и тяжелым соматическим состоянием.
Классификация симптоматических психозов:
1) острые симптоматические психозы с помрачением сознания (оглушение, делирий, аменция, эпилептиформные и онирические состояния, острый вербальный галлюциноз); 2) протрагированные или промежуточные симптоматические психозы — переходные синдромы по Вику (депрессии, депрессии с бредом, галлюцинаторно-параноидные состояния, апатический ступор, мании, псевдопаралитические состояния, транзиторный корсаковский психоз и конфабулез); 3) органический психосиндром — следствие длительного воздействия той или иной вредности на мозг.
В большинстве случаев острые симптоматические психозы проходят бесследно. После соматических заболеваний с картиной протрагированных психозов возможны органические изменения психики.
Патогенез. Одна и та же вредность может вызвать и острые, и протрагированные симптоматические психозы, а в ряде случаев привести к органическим изменениям мозга.
Считается, что острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии интенсивной, но непродолжительной вредности, а протрагированные психозы, приближающиеся по структуре к эндогенным, возникают при длительном воздействии более слабой вредности.
Клинические формы. Сначала описаны наиболее существенные синдромы, наблюдаемые при острых и протрагированных психозах, затем клинические проявления симптоматических психозов при отдельных заболеваниях.
Острые симптоматические психозы. В продромальном периоде болезни и после выхода больного из симптоматического психоза наблюдается эмоционально-гиперестетическая слабость с повышенной истощаемостью, крайней лабильностью аффекта, непереносимостью даже незначительного эмоционального напряжения, а также громких звуков, яркого света и т. д. Такое состояние в продромальном периоде свидетельствует о тяжести развивающегося соматического заболевания. Острые симптоматические психозы, как правило, сопровождаются помрачением сознания. Описание вариантов — см. с. 72. Некоторые дополнительные синдромальные характеристики приводятся ниже.
Эпилептиформное возбуждение — внезапно возникающее расстройство сознания с резким возбуждением и страхом. Больной мечется, пытается бежать (и даже убегает) от мнимых преследователей, твердит одни и те же слова, кричит. На лице выражение ужаса. Психоз заканчивается так же внезапно, как и возникает. Его сменяет глубокий, нередко сопорозный сон. Продолжительность расстройства от получаса до 2—3 ч. Иногда эпилептиформное возбуждение возникает в инициальном периоде соматического заболевания (аналогичным образом в этот период может развиться делирий).
Острый вербальный галлюциноз. На фоне тревожного ожидания, неопределенного страха внезапно появляются комментирующие вербальные галлюцинации, обычно в виде диалога. Они сопровождаются растерянностью, страхом, тревогой. В дальнейшем галлюциноз приобретает императивное содержание. Больные под влиянием фабулы галлюциноза могут совершать агрессивные действия в отношении окружающих, наносить себе повреждения. Вербальный галлюциноз склонен усиливаться ночью. Продолжительность такого состояния от нескольких дней до месяца и более.
Онейроид. Онейроидные состояния при симптоматических психозах имеют ряд особенностей. К ним относятся крайняя изменчивость содержания — оно то приключенческое, то сказочное, то обыденное, причем больные то активно участвуют в событиях, то наблюдают за ними. В картине онейроида наряду с иллюзиями присутствуют многочисленные зрительные галлюцинации, красочные, подвижные, массовые. Двигательное беспокойство больных имеет различную выраженность. В большинстве случаев это растерянно-суетливое возбуждение, кататоническая симптоматика отсутствует. Аффект крайне изменчив, но преобладают страх, тревога. Выход из онейроидного состояния постепенный, с отдельными слуховыми и зрительными галлюцинациями, резидуальным бредом, астенией. Грезоподобные онейроидные эпизоды нередко сочетаются с признаками делирия, острого вербального галлюциноза и острого параноида.
Протрагированные симптоматические психозы более продолжительные, чем острые, и протекают в виде депрессий, депрессий с бредом, галлюцинаторно-бредовых состояний, маниакальных синдромов, а также псевдопаралитических картин, конфабулеза и транзиторного корсаковского синдрома. Все перечисленные ниже синдромы оставляют после себя длительные астенические состояния. В ряде случаев болезни, сопровождаемые протрагированными симптоматическими психозами, оставляют после себя органические изменения личности (психопатоподобные изменения, иногда органический психосиндром).
Депрессии в одних случаях сопровождаются идеаторной и моторной заторможенностью (сходство с фазой МДП), но отличаются от фазы МДП отсутствием суточных колебаний настроения, астенией, слезливостью. В других случаях депрессия сходна с картиной инволюционной меланхолии: больные возбуждены, тревожны, часто наблюдается вербигерация. Истощаемость, возбуждение, астения, слезливость отличают депрессию при симптоматических психозах от инволюционной меланхолии. Вечером и ночью при симптоматических психозах нередки эпизоды делирия.
Депрессия может смениться депрессией с бредом, что указывает на прогредиентность соматического заболевания.
Депрессии с бредом. Для этих состояний характерны вербальные галлюцинации, бред осуждения, нигилистический бред, слезливость, астенические расстройства, делириозные эпизоды. Смена депрессии с бредом галлюцинаторно-параноидным состоянием — показатель ухудшения соматического состояния больных.
Галлюцинаторно-бредовые состояния близки к острому параноиду с бредом преследования, вербальными галлюцинациями, иллюзиями, ложными узнаваниями. Эти Галлюцинаторно-бредовые состояния исчезают при перемене местопребывания больного. В тяжелых случаях галлюцинаторно-параноидные состояния сменяются картиной апатического субступора, на высоте которого возможно развитие отдельных кататонических расстройств.
Маниакальные состояния представляют собой непродуктивные веселые мании без интеллектуального возбуждения и стремления к деятельности. Они сопровождаются выраженными астеническими расстройствами, особенно вечером. На высоте их нередко развиваются так называемые псевдопаралитические состояния с эйфорией, но без бреда величия и бреда богатства. Некоторая переоценка своей личности и своих материальных возможностей не выходит за пределы вероятных жизненных ситуаций.
Конфабулез — особый вид расстройства без нарушения памяти, помрачения сознания, выражающийся в рассказах больных о событиях, в действительности не происходивших (подвиги, героические и самоотверженные поступки). Настроение повышенное, но повествование о подвигах ведется спокойно, «тоном хроникера». Состояние имеет четкую очерченность: внезапно возникает и столь же внезапно заканчивается. После исчезновения конфабуляторных расстройств больные относятся к ним с полной критикой.
Транзиторный (преходящий) корсаковский синдром (см.). По его миновании память достаточно полно восстанавливается.
Возникновение конфабуляций и появление конфабуляторной спутанности свидетельствуют об утяжелении состояния больного.
Органический психосиндром (психоорганический, энцефалопатический синдром) — состояние, характеризующееся необратимыми изменениями личности с появлением психической беспомощности, снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли, аффективной лабильностью, снижением трудоспособности и способности к адаптации. В легких случаях возможны психопатоподобные изменения органического характера: нерезко выраженные астенические расстройства, раздражительность, аффективная лабильность, снижение инициативы.
В развитии собственно органического психосиндрома (К. Шнейдер) выделяют астенический, эксплозивный, эйфорический, апатический варианты (стадии).
Астенический вариант органического психосиндрома определяется преобладанием выраженных астенических расстройств, необратимых или обратимых частично, с повышенной физической и психической истощаемостью, явлениями раздражительной слабости, гиперестезией, аффективной лабильностью. Усиление перечисленных расстройств возможно после интеркуррентных заболеваний, интоксикаций, нарушений режима. Есть определенная зависимость между, выраженностью астенических расстройств и изменением барометрического давления: при изменении погоды у больных усиливаются проявления астении, а иногда появляются и новые ее симптомы.
Эксплозивный вариант органического психосиндрома проявляется в первую очередь крайней раздражительностью, брутальностью, аффективной лабильностью, снижением адаптации, нерезкими дисмнестическими расстройствами. Больным свойственны формирование сверхценных образований, склонность к кверулянтству. Они упорно отстаивают свои права, пишут многочисленные письма в различные инстанции, крайне требовательны к окружающим и снисходительны к себе. Нередко больные употребляют алкоголь, вначале для релаксации и уменьшения эксплозивности. В последующем дозы алкоголя возрастают, возможно развитие алкоголизма с выраженным и рано возникающим синдромом похмелья. Он в свою очередь углубляет основные проявления органического психосиндрома, способствует его динамике.
Как при астеническом, так и при эксплозивном вариантах органического психосиндрома наблюдается выраженная динамика состояния в зависимости от интеркуррентных заболеваний, интоксикаций, метеорологических условий и психических травм. Под воздействием психогений могут развиваться разнообразные истерические расстройства в виде припадков, сумеречных состояний, явлений псевдодеменции. Развитие таких расстройств связано не только с психогениями, но и с органической недостаточностью у этих больных.
Эйфорический вариант органического психосиндрома выражается повышенным фоном настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью, резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, повышением влечений. Возникают гневливость, злоба, агрессивность, сменяющиеся повышенной утомляемостью, беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. Обнаруживаются значительное падение работоспособности и отсутствие оценки своих реальных возможностей.
Апатический вариант органического психосиндрома сопровождается выраженной аспонтанностью, сужением круга интересов, безразличием к окружающему, включая собственную судьбу и судьбу своих близких, значительными дисмнестическими расстройствами.
Как эйфорический, так и апатический варианты органического психосиндрома достаточно стабильны; разнообразные внешние факторы не оказывают существенного влияния на динамику органического психосиндрома в этих случаях. Перечисленные варианты органического психосиндрома могут быть стадиями прогредиентного органического процесса.
Периодические органические психозы. В отдаленном периоде травматических, инфекционных и интоксикационных заболеваний, вызвавших органический психосиндром, могут развиваться периодические органические психозы. Они протекают с сумеречным помрачением сознания у лиц с органическим психосиндромом. Психозы возникают через равные промежутки времени (иногда имеют четкую сезонность), длительность психотических состояний одинакова (от недели до месяца и более).
Сумеречное помрачение сознания сопровождается или стереотипным возбуждением, нередко с элементами пропульсии, или эпилептиформным возбуждением. В отдельных случаях отмечается неполная амнезия психотического состояния, больные вспоминают отдельные эпизоды психоза.
Психоз сопровождается разнообразными диэнцефальными расстройствами: повышением температуры, колебаниями артериального давления, повышенным аппетитом и чрезмерной жаждой, дисменореей, аменореей, полиурией, глюкозурией и т. д. Между приступами органический психосиндром углубляется.
Диагностика периодических органических психозов несомненно расширяется за счет рекуррентной или приступообразно-прогредиентной шизофрении, особенно тогда, когда болезнь развивается у больного с резидуально-органическими нарушениями.
В детской психиатрии выделяются галлюцинаторно-параноидные, депрессивно-параноидные, аффективные периодические органические психозы. Однако при описании этих вариантов периодических органических психозов не обсуждается состояние сознания больных. Вместе с тем синдромы помрачения сознания иной нозологии достаточно часто сопровождаются галлюцинаторно-бредовыми и аффективными расстройствами.
Симптоматические психозы при некоторых соматических неинфекционных заболеваниях. Сердечная недостаточность. При остро развившейся сердечной декомпенсации наблюдаются картина оглушения, а также аментивные состояния. Больные с хронической сердечной недостаточностью обнаруживают вялость, апатию, безынициативность, дисмнестические расстройства. Эти явления то уменьшаются, то усиливаются, то исчезают в зависимости от соматического состояния больного.
Инфаркт миокарда. В острой стадии — страх, тревога, беспокойство, нередки аментивные или делириозные состояния. В подострой стадии — легкое оглушение, обилие сенестопатий; часто наблюдается двойная ориентировка (больной утверждает, что он находится и дома, и в больнице). Нередки эйфорические состояния, когда сознание болезни отсутствует. При улучшении отмечается повышенное настроение со стремлением двигаться и работать или депрессия с мнительностью, ипохондричностью, фиксацией на своих болезненных ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье.
Психические нарушения после операций на сердце. Непосредственно после операции — адинамия, крайняя истощаемость, явления обнубиляции. В дальнейшем развивается раздражительная слабость наряду с ипохондричностью, реже — повышенное настроение с беспечностью. У больных долго (5—7 мес) отмечаются повышенная утомляемость, раздражительность, лабильность аффекта. Психозы развиваются, как правило, между 2-м и 3-м днем после операции и сопровождаются делириозными и аментивными расстройствами сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, а также депрессивно-бредовыми и субступорозными состояниями несколько большей продолжительности.
Через несколько лет после операции подвергаются обратному развитию (полному или частичному) астенические и неврозоподобные расстройства, нередко наблюдаемые у больных с пороками сердца. У больных с интеллектуальной недостаточностью или олигофренией психическое состояние улучшается в результате повышения активности, сглаживания нарушений моторики и речи. Чем моложе оперированный, тем более выражена положительная динамика в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.
Ревматизм. Для активной фазы ревматизма характерны астенические состояния различной глубины и выраженности: от нерезкой физической утомляемости и физической истощаемости до состояний с крайней и быстрой психической истощаемостью, гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, вегетативными нарушениями; в отдельных случаях эти состояния сопровождаются фобиями и ипохондричностью. Реже развиваются истероформные расстройства в виде вегетомоторных приступов с адинамией, затруднением выдоха или астазии-абазии, субмутизма. Возможно возникновение делириозных состояний, оглушения, психосенсорных расстройств.
При сердечной декомпенсации могут развиться депрессии с бредом, состояния с тревогой, большой изменчивостью психопатологической картины.
Подострый септический эндокардит. Астенические расстройства возникают обычно на фоне пониженного настроения и адинамии. Реже встречаются эйфорические состояния с суетливостью, значительным снижением критики. Как астенические, так и эйфорические состояния свидетельствуют об обострении заболевания. Психозы при подостром септическом эндокардите могут сопровождаться расстройствами сознания в виде делирия, аменции, эпилептиформного возбуждения, а также депрессивно-ажитированных состояний, напоминающих инволюционную меланхолию и галлюцинаторно-бредовые картины.
Злокачественные опухоли. Острые симптоматические психозы проявляются, как правило, картиной делирия с нерезким возбуждением, немногочисленными галлюцинациями, иллюзиями, развитием на высоте делирия онирических состояний. В тяжелых, нередко претерминальных состояниях развиваются картины мусситирующего делирия или аменции. Реже возникают протрагированные симптоматические психозы в виде депрессий или бредовых состояний. Депрессии сопровождаются тревогой, иногда тоской. Глубина и выраженность депрессии изменчивы. Возможны эпизоды делирия.
Бредовые состояния проявляются подозрительностью, малой доступностью, отдельными бредовыми идеями конкретного содержания, тревогой, астеническими расстройствами.
Развитие апатического ступора свидетельствует о крайнем утяжелении соматического состояния.
Системная красная волчанка. Психические нарушения возникают часто, их диапазон широк; от астенических и сенестопатически-ипохондрических расстройств до аффективных, аффективно-бредовых и онейроидно-кататонических состояний.
Психические расстройства в виде аффективных, аффективно-бредовых, онейроидно-кататонических состояний наблюдаются при полисиндромной волчанке. При развитии лихорадочного синдрома возникает делирий. В претерминальной стадии у больных возникает оглушение, переходящее в сопор и кому.
Между обострениями волчанки наблюдаются астенические и сенестопатически-ипохондрические состояния.
Пернициозная анемия. Возможна астения с раздражительной слабостью и ипохондрией, в более тяжелых случаях — депрессия с тревогой и ажитацией; в дальнейшем на фоне депрессии возникают бред и галлюцинации. Нередко развитие психоза совпадает с обострением пернициозной анемии.
Пеллагра. При нетяжелой пеллагре отмечаются пониженный фон настроения, повышенная утомляемость, гиперестезия, раздражительная слабость. Перед развитием кахексии возникают делирий, аменция, сумеречное состояние, при кахексии — депрессия с бредом, состояние с тревогой, ажитацией, бредом Котара, галлюцинаторно-параноидные состояния и апатический ступор.
Почечная недостаточность. Психические нарушения разнообразны, но удается установить корреляции между особенностями соматического состояния и психическими нарушениями.
Астенические расстройства наблюдаются при компенсации и субкомпенсации хронической почечной недостаточности. Адинамические варианты астенического синдрома свойственны декомпенсации соматического состояния. Острые симптоматические психозы в виде оглушения, делирия, аменции указывают на резкое ухудшение соматического состояния больных. Оглушение сопровождает тяжелые формы уремического токсикоза; делирий с однообразными зрительными галлюцинациями, монотонным и нерезким двигательным возбуждением развивается в начале уремии; аменция характерна для почечной недостаточности в состоянии декомпенсации с гипертензионным синдромом.
Эндоформные психозы с картинами нестойкого интерпретативного бреда, апатическим ступором или «немым» кататоническим возбуждением развиваются, как правило, при нарастании уремии.
Эпилептиформные расстройства в виде судорожного синдрома, сумеречных или дисфорических состояний возникают, как правило, у больных с органическим психосиндромом, развитие которого связано с хронической почечной недостаточностью.
Бруцеллез. В начальных стадиях болезни наблюдается стойкая астения с гиперестезией и аффективной лабильностью. Бывают острые психозы, делириозные, аментивные или сумеречные расстройства сознания, а также эпилептиформное возбуждение. Протрагированные психозы представлены депрессиями и маниями. Нередко развиваются психопатоподобные изменения личности или выраженный психоорганический синдром.
Грипп. Психические нарушения при гриппе возникают в лихорадочном или постфебрильном периоде. В продроме психозов возникают астенические расстройства, адинамия, расстройства сна (бессонница ночью и сонливость днем), а также явления дереализации, страхи, сопровождающиеся неприятными ощущениями в сердце.
Острые психотические состояния проявляются картинами острого делирия, состояниями эпилептиформного возбуждения, а также тревожно-тоскливым возбуждением с бредом самообвинения, греховности, реже идеями преследования. Эти состояния сопровождаются астеническими расстройствами, в первую очередь повышенной истощаемостью и вегетативными нарушениями. Реже наблюдаются гипоманиакальные состояния с оживлением, стремлением к деятельности.
На более отдаленных этапах болезни в клинической картине преобладают интеллектуальные нарушения: снижается внимание, способность к сосредоточению. Они остаются и в период реконвалесценции.
Психозы при гриппе возникают, как правило, в периоды эпидемий и чрезвычайно редки при спорадических случаях заболевания.
Вирусные пневмонии. В остром периоде заболевания развиваются делириозные и онейроидные состояния. Если пневмония затягивается, то возможно развитие протрагированных симптоматических психозов в виде депрессий с ажитацией, тревогой, вербальными иллюзиями или галлюцинаторно-параноидных психозов с бредом обыденного содержания, склонным к систематизации, галлюцинациями, вербальными иллюзиями.
Инфекционный гепатит — сопровождается различными психическими нарушениями. Часты выраженные астенические состояния с гиперестезией и эмоциональной лабильностью, состояния с раздражительностью, злобностью, близкие к дисфориям, психопатоподобные состояния с истерическими расстройствами, а также депрессии с адинамией и раздражительностью. При тяжелом сывороточном гепатите возможно развитие органического психосиндрома.
Малярия. Психические нарушения при малярии встречаются нечасто, но тяжелая малярия может вызвать коматозные состояния, делирий, сумеречное помрачение сознания или эпилептиформные пароксизмы. Перечисленным расстройствам предшествуют астенические явления, вялость, снижение аппетита, головные боли.
При первичной малярии повышение температуры нередко сопровождается сонливостью, заторможенностью, у отдельных больных беспокойством и страхом.
Туберкулез. Большинству больных туберкулезом свойствен повышенный фон настроения с эйфорическим оттенком, беспечностью, легкостью суждений, иногда наблюдаются мнительность и фиксация на признаках болезни. Астенические расстройства проявляются резкой раздражительной слабостью, слезливостью, беспомощностью. Психозы редки; среди них чаще встречаются маниакальные состояния, реже — галлюцинаторно-параноидные. Возможны и эпилептиформные припадки, что заставляет думать о туберкулах в головном мозге.
Послеродовые (пуэрперальные) психозы. Наиболее часто наблюдаются аменции с кататоническими явлениями и мании со спутанностью. В крайне тяжелых случаях с выраженными биохимическими изменениями крови (гиперазотемия, альбуминурия) и повышенным артериальным давлением возможен летальный исход.
Послеродовые психозы могут быть симптоматическими (связаны с послеродовыми септическими процессами) и эндогенными (шизофрения, МДП), спровоцированными родами. Дифференциальная диагностика очень трудна, так как психозы различного генеза имеют сходную клиническую картину. Однако делириозные эпизоды и развитие кататонических расстройств на высоте аментивного состояния свидетельствуют в пользу симптоматического психоза, а развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении. Если психоз возник спустя 2 нед после родов, в неосложненном послеродовом периоде, то диагноз симптоматического психоза сомнителен.
Атропин. Возникают делирий, маниакальные или депрессивные состояния. В тяжелых случаях возможны сопор и кома. Картина отравления сопровождается рядом соматических и неврологических расстройств, в частности тремором, судорожными подергиваниями.
Акрихин. Острые делириозные состояния наблюдаются реже, чем Протрагированные психозы. Особенно часто возникает маниакальное состояние без стремления к деятельности, с выраженной астенией. В тяжелых случаях развиваются спутанные мании и кататонические расстройства. Депрессии наблюдаются реже, сопровождаются слезливостью, ажитацией и выраженной астенией.
АКТГ и кортизон. В зависимости от выраженности изменений психики выделяют 3 стадии: I стадия — повышенное настроение, увеличение двигательной активности, нарушение сна; II стадия — повышенное настроение достигает безудержной веселости с двигательным беспокойством, переоценкой собственной личности и упорной бессонницей. Возможны депрессии с заторможенностью или ажитацией; III стадия — депрессии, близкие к инволюционной меланхолии, галлюцинаторно-параноидные психозы, маниакальные состояния со спутанностью. Развиваются делириозные и аментивные состояния, а также эпилептиформные припадки и сумеречные состояния. Наблюдается транзиторный корсаковский синдром, часто с обильными конфабуляциями.
Астматол. Первые признаки интоксикации заключаются в появлении астении, затруднений при ходьбе, сильной сонливости, расстройстве видения близких предметов. Острые психозы сопровождаются комой или делирием со зрительными галлюцинациями мелкого масштаба (насекомые, мелкие животные и т. д.), а также острым вербальным галлюцинозом с последующим развитием отрывочного и систематизированного бреда. Отмечаются гиперемия лица, широкие зрачки, стойкая разорванность речи, ее смазанность и невнятность. Как правило, наблюдается хаотическое, нецеленаправленное двигательное возбуждение, иногда напоминающее таковое при малой хорее.
Атропин. Характерны картины делирия с резко выраженным возбуждением и изменчивым аффектом, а также состояния оглушения, переходящие в сопор и кому. При атропиновой интоксикации развиваются тахикардия, сухость во рту, мидриаз, паралич аккомодации, тремор всего тела, подергивания отдельных мышечных групп.
Барбитураты. Вскоре после приема токсических доз барбитуратов наступает оглушение с беспорядочным двигательным возбуждением, реже наблюдаются кратковременные делириозные или аментивные эпизоды, заканчивающиеся сном. В тяжелых случаях они переходят в кому. Зрачки резко сужаются, исчезает реакция на свет, ослабевают сухожильные рефлексы, артериальное давление падает, возникают атония мускулатуры, чейн-стоксово дыхание.
Выход из комы часто сопровождается другими психическими нарушениями (делириозные состояния, расторможенность, дурашливость, аффективные расстройства).
При внезапном прекращении злоупотребления барбитуратами возможно развитие эпилептиформных припадков или коматозных состояний. Длительное применение барбитуратов может привести к барбитуратомании.
Кофеин. Передозировка препарата вызывает повышенную двигательную активность, говорливость, общую взбудораженность, сменяющуюся вялостью, сонливостью. Возможно развитие острых психотических состояний с картиной делирия или сумеречного помрачения сознания с эпилептиформным возбуждением, обильными зрительными и слуховыми галлюцинациями.
Циклодол. При передозировке возникают нарастающие состояния эйфории. Затем возможно сужение сознания с ощущением полета и появлением ярких зрительных галлюцинаций, напоминающих цветной мультипликационный фильм. Помимо этого описывают и развернутые онирические картины.
Такое состояние может возникнуть тогда, когда принятое количество препарата в 2—3 раза превышает терапевтическую дозу (высшая разовая доза циклодола 0,01 г, суточная — 0,02 г). При регулярном приеме высоких доз препарата абстинентный синдром может развиваться через 1—1½ мес, он сохраняется 1—2 нед.
Анилин. В легких случаях развиваются явления обнубиляции, головные боли, тошнота, рвота, отдельные судорожные подергивания. В более тяжелых случаях наблюдается сопор и кома, а также делириозные состояния с резким психомоторным возбуждением; возможно развитие мусситирующего делирия.
При отравлении анилином кожа и слизистые оболочки имеют сероватый или серовато-черный оттенок.
Ацетон. Наряду с астенией, сопровождающейся головокружением, шаткой походкой, отрыжкой, тошнотой и рвотой, возникают затяжные делириозные состояния с резким ухудшением в вечерние часы. Возможно развитие депрессивных состояний с тревогой, тоскливостью, идеями самообвинения. Менее типичны галлюцинозы комментирующего или императивного содержания. При хроническом отравлении ацетоном возможно развитие органических изменений личности различной глубины.
Бензин. При остром отравлении наблюдаются эйфория или астения с головными болями, тошнотой, рвотой, затем делирий и онейроид, в последующем сопор и кома. Возможны судороги, параличи; тяжелые случаи могут закончиться летально.
Бензол, нитробензол. Психические нарушения близки к расстройствам, описанным при интоксикации анилином. Характерен выраженный лейкоцитоз. При отравлении нитробензолом выдыхаемый воздух имеет запах горького миндаля.
Марганец. При хронических интоксикациях наблюдаются астенические явления, алгии, психосенсорные расстройства, беспокойство, страхи, аффективные нарушения в виде депрессий, нередко с суицидальными мыслями, преходящие идеи отношения.
Возможно развитие выраженных органических психопатоподобных изменений личности и развернутого органического психосиндрома. Нередки явления паркинсонизма, боли в крестце и нижних конечностях, отеки ног, импотенция.
Мышьяк. При остром отравлении — оглушение, переходящее в сопор и кому. Первыми симптомами отравления, как правило, бывают рвота с кровью, диспепсические расстройства, резкое увеличение печени и селезенки. При хроническом отравлении мышьяком развивается органический психосиндром.
Окись углерода. В остром периоде интоксикации наблюдается картина оглушения, возможно возникновение делирия. Спустя несколько дней или неделю после отравления на фоне кажущегося здоровья развиваются психопатоподобные расстройства, корсаковский синдром, явления афазии и агнозии, паркинсонизм.
Ртуть. При хронической интоксикации появляются органические психопатоподобные расстройства с выраженной аффективной лабильностью, слабодушием, иногда эйфорией и снижением критики, в наиболее тяжелых случаях — с аспонтанностью и вялостью. Отмечаются дизартрия, атаксическая походка, тремор.
Свинец. Первыми проявлениями интоксикации служат головные боли, головокружения, астенические расстройства в виде повышенной физической и психической утомляемости и выраженной раздражительной слабости. При тяжелой острой интоксикации наблюдаются делирий, эпилептиформное возбуждение. Хроническая интоксикация вызывает развернутый органический психосиндром с эпилептиформными припадками и грубыми расстройствами памяти.
Тетраэтилсвинец. Наряду с глубокими и выраженными астеническими расстройствами наблюдаются брадикардия, снижение артериального давления, гипотермии, а также головные боли, головокружения, тошнота, рвота, повышенная саливация, поносы, резкие боли в животе, потливость. Значительное место в картине заболевания занимают гиперкинезы различной выраженности и интенционный тремор, подергивания отдельных мышечных групп, хореиформные движения, мышечная слабость, гипотония, атактическая походка, симптом «постороннего тела во рту». У больных возникает ощущение во рту волос, тряпок и других предметов, и больные постоянно пытаются освободиться от них. Возможно развитие эпилептических припадков, а также синдромов помрачения сознания (оглушение, делирий).
При хронической интоксикации бывают псевдопаралитический и корсаковский синдромы.
Фосфор и фосфорорганические соединения. При приеме больших количеств фосфорорганических соединений развиваются астенические расстройства, эмоциональная неустойчивость, светобоязнь, фотопсии, тревога, беспокойство, судорожные явления с брадикардией, гипергидрозом, тошнотой, дизартрией, нистагмом; возможно развитие оглушения, сопора, коматозных состояний, сменяющихся длительным сном. Возникает неукротимая рвота, рвотные массы пахнут чесноком и светятся в темноте. При хроническом отравлении развиваются протрагированные симптоматические психозы в виде галлюцинаторно-параноидных состояний и картины кататонического ступора.
Диагностика симптоматических психозов основана на распознавании соматического заболевания и картины острого или протрагированного экзогенного психоза. Симптоматические психозы следует отличать от эндогенных заболеваний (приступы шизофрении или фазы МДП), провоцированных экзогенно. Наибольшие диагностические трудности возникают в дебюте психоза, который может быть сходным с картиной острого экзогенного психоза. Однако в дальнейшем эндогенные черты становятся все более очевидными. В отдельных случаях необходима дифференциальная диагностика с фебрильной шизофренией.
Для приступов фебрильной шизофрении характерен дебют с кататоническим возбуждением или ступором, а также онейроидным помрачением сознания, что не свойственно дебюту симптоматических психозов. Если кататонические расстройства и наблюдаются при симптоматических психозах, то на отдаленных этапах. Обратное развитие симптоматических психозов сопровождается астеническими расстройствами или эмоционально-гиперестетической слабостью. Прогноз при симптоматических психозах зависит от основного заболевания или интоксикации. При благоприятном исходе основного заболевания острые симптоматические психозы проходят бесследно. Если соматическое заболевание становится подострим или хроническим и сопровождается протрагированным симптоматическим психозом, то могут развиться черты органического психосиндрома.
Лечение. Больные с острыми и протрагированными симптоматическими психозами подлежат госпитализации в психиатрическое отделение соматической больницы или в психиатрическую больницу. В последнем случае больные должны находиться под постоянным наблюдением не только психиатра, но и терапевта, а при необходимости — инфекциониста. Больные инфарктом миокарда, а также после операции на сердце и с подострым септическим эндокардитом нетранспортабельны. При развитии у них психоза перевод в психиатрическую клинику категорически противопоказан. Таких больных лечат в стационаре общего типа, где надлежит обеспечить круглосуточный надзор, особенно при возбуждении и депрессии (депрессивные больные нередко предпринимают суицидальные попытки). Больным с выраженными органическими изменениями личности рекомендуется лечение в психиатрической больнице.
Терапия симптоматических психозов должна быть направлена на устранение их причины. При соматических инфекционных заболеваниях следует лечить основное заболевание, а также проводить дезинтоксикационную терапию. Острые симптоматические психозы с помрачением сознания, а также галлюцинозы успешно лечат аминазином. При протрагированных симптоматических психозах применяют различные средства в зависимости от клинической картины. При галлюцинаторно-параноидных и маниакальных состояниях, а также конфабулезе показаны аминазин и другие нейролептики с выраженным седативным действием. Депрессивные состояния следует лечить антидепрессантами в зависимости от особенностей депрессии (депрессии с заторможенностью, депрессии с ажитацией и др.).
Терапевтические мероприятия при интоксикационных психозах направлены на устранение причин интоксикации. Детоксицирующие препараты: унитиол до 1 г/сут внутрь или по 5—10 мл 50% раствора внутримышечно ежедневно в течение нескольких дней при отравлении соединениями ртути, мышьяка (но не свинца!) и других металлов; тиосульфат натрия (10 мл 30% раствора внутривенно). Показаны подкожное введение изотонического раствора хлорида натрия, переливание крови, плазмы, кровезаменителей. При острых отравлениях снотворными наряду с общими мероприятиями (сердечные средства, лобелии, кислород) делают промывание желудка, внутривенно вводят стрихнин (0,001—0,003 г каждые 3—4 ч), подкожно коразол.