[К наркоманиям относятся только случаи немедицинского применения веществ или лекарственных средств, которые законом отнесены к наркотикам.]
Токсикомании (наркомании) — состояния временной или хронической интоксикации, вызываемой употреблением натуральных или синтетических токсических веществ (некоторые лекарственные препараты, пищевые и промышленные яды).
Общая характеристика наркоманий: 1) непреодолимое влечение к приему наркотиков (пристрастие к ним); 2) тенденция к повышению количества принимаемого вещества; 3) психическая (психологическая), а иногда и физическая (физиологическая) зависимость от наркотиков. Психическая зависимость (привязанность) возникает в процессе привыкания к наркотику. Чаще всего наблюдается так называемая негативная привязанность: прием наркотика для того, чтобы избавиться от напряжения и плохого самочувствия. Позитивная привязанность отмечается тогда, когда наркотик принимают для достижения приятного эффекта (эйфория, чувство бодрости, повышенное настроение). Физическая зависимость означает тягостные и даже мучительные ощущения, болезненное состояние при перерыве в постоянном приеме наркотика (абстинентный синдром — синдром воздержания от наркотика). От этих ощущений избавляет прием наркотиков.
Список веществ, способных вызвать токсикомании, очень велик и расширяется по мере синтеза новых лекарственных средств.
Пристрастие может возникать не только к морфину, опию, героину, кокаину, гашишу, но и к снотворным (преимущественно к барбитуратам) и психотропным средствам (транквилизаторы, антидепрессанты, стимуляторы, психотомиметики).
Наиболее подробно описана клиническая картина морфинизма. Она весьма демонстративна и служит как бы эталоном для сопоставлений.
Морфинизм и опийные токсикомании; токсикомании, вызванные аналогами морфина. Морфин, а также близкие к нему опий и опийные алкалоиды, их полусинтетические и синтетические аналоги (этилморфина гидрохлорид, кодеин, промедол и др.) принадлежат к группе наркотических анальгетиков.
Клиническая картина наркомании при злоупотреблении веществами этой группы во многом сходна. Анальгезирующее действие морфина, его производных и аналогов уже при однократном приеме сопровождается эйфорией, что и служит основной причиной болезненного пристрастия. Опий наркоманы либо принимают внутрь, либо вдыхают его дым при курении; морфин, промедол, героин вводят подкожно или внутривенно. Наиболее частый повод для первых инъекций морфина — различные боли. Дозы, принимаемые наркоманами, весьма различны. Лишь немногие употребляют морфин менее 0,15 г/сут. Наркоманы, как правило, способны перенести 1—2 г/сут и даже 4 г/сут, т. е. дозы, значительно превышающие смертельные для здорового человека.
Необходимо иметь в виду, что высокая толерантность [Толерантность — выносливость, переносимость.] исчезает вслед за лишением препаратов этой группы, сразу же по миновании абстиненции.
Хроническая интоксикация: на первый план выступают характерологические, личностные изменения. Постепенно исчезают интерес к общественной жизни, увлеченность работой. Наркоманы становятся все более грубыми, эгоистичными, начинают пренебрегать семейными обязанностями. Вначале больной пытается скрыть свое пристрастие к наркотикам, обманывает родных и знакомых, ведет двойную жизнь. Затем употребление наркотиков становится открытым. При добывании наркотиков наркоман не останавливается ни перед чем, преступает закон: подделывает рецепты, совершает кражи. Лживость наркоманов не имеет границ. Без введения наркотиков больные обычно угнетены и раздражительны. Сразу же после инъекции они преображаются, становятся веселыми, говорливыми, деятельными; исчезает вялость, утомляемость, упадок сил. На первом плане ощущение блаженства, эйфория, благодушие, склонность к мечтательности.
На общем облике наркоманов прежде всего отражается недостаток питания (состояние волос, ногтей, зубов). Кожа сухая, с землистым оттенком, зрачки узкие, лицо одутловатое. Отмечаются похудание, брадикардия, снижение артериального давления. Выраженные вегетативные нарушения нередко сопровождаются ознобом, запором, повышенной потливостью, парестезиями, ощущением холода или жара. Особое внимание врача должны привлекать телесные повреждения в связи с введением наркотиков: следы нагноений, рубцы, инфильтраты, чаще в области левого предплечья, груди, но возможно и на других частях тела.
Симптомы абстиненции при внезапном лишении наркотиков — патогномоничные признаки наркомании.
Абстиненция — явления, сопровождающие лишение морфина и других препаратов этой группы. Если введение морфина не повторится через 6—18 ч после последнего приема, то возникают первые признаки абстиненции: зевота, слезотечение, слюнотечение, зуд в носу и носоглотке, повышенная потливость. Затем к ним присоединяются анорексия, тремор, гусиная кожа, расширение зрачков. Через 36 ч после последнего введения наркотика начинаются судороги конечностей, беспокойство, бессонница, озноб, тахикардия, повышение артериального давления, тошнота и ощущение давления и ломоты в суставах. Как правило, наибольшей выраженности все эти явления достигают через 2—4 сут после последней инъекции, а затем на протяжении 5—11 дней они постепенно стихают. В состоянии абстиненции наркоманы, как правило, раздражительны, гневливы, возбуждены. Иногда обнаруживаются более выраженные психопатические реакции: рыдания, демонстративное нанесение самоповреждений, разрушительные тенденции, агрессия.
Экспресс-метод выявления морфинной абстиненции — провокация явлений абстиненции с помощью антагониста морфина налорфина (анторфин). Явления абстиненции (головокружение, сужение зрачков, замедление дыхания) возникают обычно не позднее 20 мин после введения 3 мг налорфина. Если ожидаемой реакции не наступило, то через 30 мин вводят еще 5 мг этого препарата. Проба с налорфином бывает отрицательной у людей, нерегулярно принимающих наркотики, а также при перерыве в их введении более 1 нед. Алкалоиды опия и его синтетических аналогов можно определить в крови и моче.
Лечение осуществляется в специализированном стационаре. При морфинизме, как и при других наркоманиях, больного прежде всего лишают возможности получения наркотика. При выборе метода деморфинизации необходимо учитывать физическое состояние больных, их возраст, срок употребления наркотика. Одномоментно лишать препарата, учитывая угрозу развития коллапса и других тяжелых осложнений, можно лишь относительно молодых и физически здоровых лиц. Постепенное лишение наркотиков — более щадящий и безопасный метод. Деморфинизация обычно занимает от 3 до 10 дней; конкретные сроки зависят от длительности применения морфина и достигнутых доз.
Для купирования явлений абстиненции применяются гипогликемические (иногда субкоматозные) дозы инсулина, парентеральное введение, а затем назначение внутрь транквилизаторов (седуксен, элениум, феназепам) и нейролептиков (аминазин, этаперазин, сонапакс, хлорпротиксен). Редукции явлений абстиненции способствуют холинолитические и курареподобные препараты (атропин, пирроксан). Показаны курсы внутривенных вливаний 10% раствора хлорида кальция (по 10 мл) и 40% раствора глюкозы (по 10 мл). Хорошее самочувствие больных в период купирования абстиненции заставляет заподозрить скрытое употребление наркотиков. По миновании острых явлений абстиненции большое значение приобретают физио- и трудотерапия, а также лечебное питание (рекомендуется диета, богатая углеводами и витаминами).
После лечения в стационаре (не менее 2 мес) необходимо продолжительное (до 4—5 лет) амбулаторное наблюдение для профилактики рецидивов. В это время наряду с правильной организацией трудовой деятельности больные нуждаются в психотерапии, а в ряде случаев также в общеукрепляющих средствах и транквилизаторах.
Гашишемания. Гашиш (индийская конопля) — наркотик, известный также под названием марихуана, план, анаша, бант, харас, хусус, дагга. Обычный способ применения — курение, однако гашиш иногда жуют или добавляют в напитки. При однократном приеме (курение) гашиш вызывает легкое опьянение с приливом сил, особой легкостью в движениях, обостренным восприятием окружающего. Вслед за этим наступает сон, продолжающийся несколько часов.
Хроническая интоксикация. Выраженных психических и соматических изменений не отмечается, однако эта наркомания нередко побуждает к приему более опасных наркотиков (морфина). Употребление гашиша иногда приводит к психозам с интеллектуальным и двигательным возбуждением, яркими иллюзиями и галлюцинациями. Наряду с этим отмечаются симптомы гиперестезии, когда самый незначительный шум воспринимается как грохот водопада, извращается чувство времени и пространства. Возможны деперсонализационные и дереализационные явления, ощущение чуждости тела, нереальности и измененности всего окружающего.
Абстиненция. В отличие от производных морфина гашиш почти не вызывает физической зависимости. Перерыв в приеме препарата сопровождается легкими абстинентными явлениями (нестойкие расстройства сна, повышенная возбудимость, неприятные ощущения в области сердца, отсутствие аппетита, потливость).
Лечение осуществляется в стационаре. В связи с незначительными явлениями абстиненции больного следует сразу лишать гашиша. При плохом самочувствии и расстройствах сна на протяжении 3—7 дней после лишения наркотика можно назначать транквилизаторы (седуксен, элениум, тазепам), а также психотропные средства с гипнотическим действием (эуноктин, феназепам, сонапакс). В дальнейшем показаны общеукрепляющая терапия и трудотерапия, а также физиотерапевтические процедуры.
Кокаиномания. Кокаин — алкалоид, относящийся к группе местноанестезирующих средств, оказывает также выраженное влияние на центральную нервную систему. При однократном приеме кокаина наступает эйфория, облегчается течение мыслей; человек становится болтливым, чрезмерно активным, ощущает повышенное стремление к деятельности. Через 2—3 ч, когда действие кокаина ослабевает, наступают слабость и раздражительность, пониженное настроение. Наряду с этим отмечаются тремор, понижение мышечного тонуса, тахикардия.
Хроническая интоксикация. К кокаину привыкают довольно быстро. Его вводят подкожно, внутривенно, но чаще всего вдыхают порошок. Деградация личности при кокаиновой наркомании еще более глубокая, чем при морфинизме. Уже в первые годы применения наркотика кокаиноманы становятся черствыми, эгоистичными, мелочными и раздражительными. Они выглядят старше своих лет, быстро дряхлеют, неопрятны, неряшливы (неделями не моются, не меняют белье). У наркоманов, долго принимавших кокаин, нередко наблюдаются выраженные психотические расстройства: бредовые идеи ревности и преследования, иллюзии и устрашающие зрительные галлюцинации, явления тактильного галлюциноза (больным кажется, что под кожей ползают жучки, черви, клопы).
Абстиненция выражена незначительно.
Лечение. Легкость абстиненции позволяет лишать кокаина сразу, без уменьшения доз или замены другими наркотиками. Необходимо следить за сердечной деятельностью, по мере надобности назначать кофеин, кордиамин. В дальнейшем показаны общеукрепляющие средства, стрихнин, оксигенотерапия, лечение витаминами, психотерапия.
Токсикомании (наркомании), возникающие при злоупотреблении снотворными. Чаще вызывают привыкание производные барбитуровой кислоты: барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, этаминал-натрий, а также ноксирон, адалин, бромурал, хлоралгидрат.
Злоупотребление снотворными часто наблюдается у больных алкоголизмом, морфинистов и других наркоманов (полинаркомания). Однако пристрастие к снотворным возможно и у лиц со стойкой агрипнией (бессонница), вынужденных прибегать к снотворным, иногда к нескольким сразу. Постепенно дозы барбитуратов, вызывающие сон, возрастают. Затем больные начинают принимать барбитураты не только на ночь, но и днем в качестве успокаивающего средства. Не столько седативный, сколько эйфоризирующий эффект этих лекарств способствует развитию наркомании. У лиц, злоупотребляющих снотворными, и у больных эпилепсией, принимающих барбитураты годами в качестве противосудорожного средства, возможны острые отравления этими препаратами (см. Интоксикационные психозы).
Хроническая интоксикация. Динамика барбитуромании весьма сходна с динамикой других токсикоманий. При длительном приеме барбитуратов чаще наблюдаются эйфория с расторможенностью, повышенная раздражительность, рассеянность, затрудненная концентрация внимания, расстройства памяти, возможна также дисфория со злобностью и тревогой. Возникают неврологические нарушения (гипомимия, смазанная речь, изменения почерка, тремор конечностей, атактическая походка, снижение сухожильных рефлексов). В далеко зашедших случаях при нарастающих расстройствах памяти, дизартрии, интеллектуальном снижении с эйфорией и отсутствием критики состояние больного приближается к псевдопаралитическому.
Абстиненция, особенно в далеко зашедших случаях, протекает тяжело. Вслед за продромальными явлениями с разбитостью, повышенной утомляемостью, вазомоторными нарушениями, парестезиями уже на 2—3-и сутки возникают бессонница, тревога, фибриллярные мышечные подергивания; затем усиливается слабость, появляются боли в животе, тошнота, рвота, больной резко худеет. На 4—5-й день после прекращения приема снотворных возможны генерализованные судорожные припадки. В интервалах между ними повторяются клонические судороги, но без потери сознания. В этот же период наблюдаются абстинентные психозы: чаще всего делириозные состояния, сходные с алкогольными, реже — картины галлюциноза.
Лечение следует начинать в стационаре. Во избежание тяжелых абстинентных явлений и судорожных припадков больных постепенно лишают барбитуратов.
Наряду с симптоматической и дезинтоксикационной терапией (общеукрепляющие, сердечные, сульфат магния, витамины) для купирования расстройств сна в период абстиненции показаны психотропные средства седуксен, элениум, эуноктин, феназепам, аминазин, тизерцин, хлорпротиксен). При выраженной бессоннице, а также нарастающей тревоге и беспокойстве психофармакологические препараты вводят парентерально.
Лекарственная зависимость от транквилизаторов, нейролептиков и антидепрессантов (лекомании). Возможно привыкание к любому психофармакологическому препарату, облегчающему состояние больного, но это наблюдается не часто. Обычно зависимость развивается лишь при длительной терапии психотропными средствами без выраженных побочных явлений (транквилизаторы, антидепрессанты с мягким «сбалансированным» действием. [Явления зависимости могут возникать и при злоупотреблении антипаркинсоническими средствами — корректорами (циклодол). Абстинентный синдром в этих случаях формируется быстро и протекает тяжело. При передозировке циклодола возможны психозы.]
Хроническая интоксикация сопряжена с явлениями психической зависимости. Несмотря на отсутствие физической зависимости, длительное употребление медикаментов сопровождается постепенным нарастанием психопатических изменений. Появляются равнодушие к повседневным обязанностям, ипохондричность, несдержанность, раздражительность, склонность к резким переменам настроения; все интересы концентрируются вокруг лечения. Больные проявляют чрезмерную обстоятельность во всем, что касается приема лекарств. В отличие от обычной токсикоманий при лекомании, связанной с приемом этих препаратов, нет тенденции к постоянному повышению доз, отсутствуют или весьма слабо выражены явления абстиненции.
Абстиненция не стойка и не выходит за рамки вегетативных расстройств (головокружение, тошнота, тахикардия, озноб, жалобы на ломоту в суставах).
Лечение. Общеукрепляющее, сердечные средства, витамины.
Лекарственная зависимость от стимуляторов. В отличие от других психотропных средств злоупотребление стимуляторами (фенамин, первитин, перидрол, центедрин и др.), а также большими дозами кофеина (в чифире [Чифирь — концентрированный отвар чая.] или кофе) могут вызвать наркомании с появлением признаков физической зависимости.
К стимуляторам особенно быстро привыкают лица психопатического склада, неуверенные в себе, склонные к постоянным сомнениям, непрестанно жалующиеся на утомление, сонливость, плохое настроение.
При однократном приеме стимуляторов ненадолго возникает эйфория с повышением активности, ощущением бодрости, прилива сил. Стимулирующий эффект уступает место угнетенности, вялости, разбитости с головными болями, что приводит к повторным приемам стимуляторов.
Хроническая интоксикация. Формируется картина токсикоманий с характерными признаками хронической интоксикации (нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, вегетативные расстройства, похудание).
Абстиненция возникает при резком прекращении приема стимуляторов, сопровождается стойкой бессонницей, депрессией с идеями самообвинения, а иногда и суицидальными тенденциями. Лишение стимуляторов может привести к психозу, манифестирующему расстройством сна, с помрачнением сознания и двигательным возбуждением. В некоторых случаях преобладают бредовые идеи отношения и преследования, слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации.
Лечение начинается с одномоментного лишения стимуляторов. Показаны сердечные средства (кордиамин и др.), подкожное введение кислорода. При психомоторном возбуждении и бессоннице назначают транквилизаторы и нейролептические средства.
Наркомания, обусловленная психотомиметическими средствами. Пристрастие чаще возникает к одному из производных лизергиновой кислоты — диэтиламиду лизергиновой кислоты (ДЛК).
При однократном приеме ДЛК оказывает транквилизирующее и эйфоризирующее действие, способствуя уменьшению внутренней напряженности, тревоги и изменению общего фона настроения.
Хроническая интоксикация. Быстро формируется токсикомания, а также острые и затяжные психозы. Клиническая картина психических нарушений при введении ДЛК разнообразна: депрессивные, тревожно-депрессивные и маниакальные состояния, делириозные и онирические расстройства, явления деперсонализации с характерным оттенком «созерцательности» восприятия, измененности внешнего мира, галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные психозы.
Лечение. При лизергиновых психозах применяют никотиновую кислоту и нейролептические средства.
Табакокурение — один из наиболее распространенных видов токсикоманий. Среди различных ингредиентов, содержащихся в листьях табака, наиболее токсичен алкалоид никотин. Психическое привыкание к никотину проявляется влечением к курению с ослаблением контроля за количеством употребляемого табака. Число выкуриваемых сигарет или папирос, необходимых для поддержания ощущения комфорта, постепенно увеличивается.
На поздних этапах никотиновой токсикомании изменяется реактивность организма. Толерантность к табаку снижается. Постепенно исчезает ощущение комфорта после курения, оно становится автоматическим. На первый план выступает астеноневротическая симптоматика — вялость, головные боли, раздражительность, снижение работоспособности. Обнаруживаются также связанные с курением выраженные изменения внутренних органов (чаще всего поражаются сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт).
Борьба с курением требует систематической санитарно-просветительной работы с широкой антиникотиновой пропагандой, разъясняющей вред табака и пагубные последствия его систематического употребления. Необходим ряд ограничительных, а иногда и запретительных мероприятий (запрещение курения в общественных местах, медицинских учреждениях и т. п.).
Лечение: отучение от табакокурения и соответствующую терапию обычно проводят амбулаторно. В комплексном лечении [Клиника и лечение табакокурения. Методические указания. — М.: МЗ СССР, 1982. — 18 с.] ведущее место занимает индивидуальная и коллективная психотерапия. Медикаментозную терапию условно делят на аверсионную — терапия отвращением к никотину (полоскание полости рта 0,25% раствором нитрата серебра 4—8 раз в день, 1—2% раствором танина; значительно реже — подкожное введение 1% раствора 0,2—1 мл апоморфина, 5—6 инъекций на курс) и заместительную (10—15 капель 1—2% раствора пилокарпина внутрь 5—6 раза в день, 0,5—1 мл цититона внутримышечно 2—3 раза в день в течение 12—14 дней; 1 мл 1% раствора лобелина внутримышечно 2 раза в день в течение 12—15 дней; анабазина гидрохлорид в таблетках по схеме). Симптоматическая терапия направлена на коррекцию соматоневрологических нарушений, связанных с отрывом от курения.